六型论治胃癌前病变

徐燕立 徐珊

310053浙江中医药大学（徐珊）

胃癌前病变是一个病理性概念，包括肠上皮化生和异型增生，主要伴存于慢性萎缩性胃炎［1］。中医药特色治疗阻断或逆转胃癌前病变具有明显优势。笔者较早便开展胃癌前病变的中医药诊治研究，着眼于临床，收集患者舌象，辨证分析舌象与病因病机的相关性，认为气阴两虚与湿瘀交阻是胃癌前病变的病理基础，其中气阴两虚为其本，湿瘀交阻为其标［2］。基于胃癌前病变的气虚、阴虚、湿热、瘀滞等证候特点，分为以下六种证型论治胃癌前病变。

1 肝胃不和型

《临证指南医案》曰：“肝为起病之源，胃为传病之所。”情志不遂，肝气郁结，肝失条达，疏泄失职，最易影响脾胃气机，中焦之气壅塞不行。“中焦如沤”，若中焦气机不畅，运化失权，则水谷精微无以化生，脾气亦不得散精于全身，故症见胃脘胀痛、嗳气频繁、嘈杂泛酸，舌质淡红，苔薄脉弦。治法：疏肝理气，和胃止痛。代表方剂：四逆散（《伤寒论》）或柴胡疏肝散（《证治准绳》引《医学统旨》方）加减。临证施治毋忘调肝理气，肝气得疏，气机得畅，中焦得安。

2 肝胃郁热型

肝的疏泄直接影响脾胃功能，还与气滞、血瘀、湿阻、食积、痰结、火郁等的形成密切相关。其中，肝气郁结日久而化热尤为常见，形成肝胃郁热证，症见胃脘灼痛、嘈杂泛酸、烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦而数。治法：疏肝泄热，和胃止痛。代表方剂：左金丸（《丹溪心法》）或蒿芩清胆汤（《重订通俗伤寒论》）加减。郁热轻证，选用清胆和胃之蒿芩清胆汤；郁热较重而反酸明显者，以左金丸辛开苦降。忌用过于寒凉克伐之剂，避免重伤脾胃之气。

3 脾胃虚弱型

四季脾旺不受邪，脾胃病则气血不能滋养，病邪自内而生，可致胃癌前病变。临床研究表明，脾胃失职在胃黏膜病变发生、发展至胃癌前病变的过程中发挥重要作用。脾胃虚弱，症见胃脘隐痛、喜按喜暖、食后脘闷、纳呆少食、便溏泄泻、身倦乏力，舌质淡红，伴有齿印，苔薄或白，脉象沉细。治法：温中健脾，益气和胃。代表方剂：香砂六君子汤（《古今名医方论》）和黄芪建中汤（《金匮要略》）加减或乐胃饮加味方［3］。乐胃饮加味方由薏苡仁、淮山药、炒白术、炒白芍、郁金、香茶菜等组成，是一首根据多年临床经验总结出的效方，治疗胃癌前病变的总有效率达90%，43.3%的患者临床症状基本消失，46.7%的患者症状缓解，胃黏膜病理改善1～2个级差者达66.7%，其作用机制可能与细胞自噬、相关炎症因子等有关［4-5］。

4 胃阴亏虚型

肝气不舒，郁久化热或湿热之邪日久，皆可灼伤阴液。胃阴亏虚，失于濡养，症见胃脘灼疼、口干舌燥、大便干燥，舌红少津或有裂纹，无苔或剥苔，脉细弦数。治法：养阴益胃，和络止痛。代表方剂：沙参麦冬汤（《温病条辨》）和芍药甘草汤（《伤寒论》）加减。胃为阳土属腑，脾为阴土属脏，日久腑病及脏，脾阴亦见亏虚，患者形瘦体乏，可加淮山药、黄精、芡实等。中医药治疗胃癌前病变的疗程一般为3～6个月，选方用药应以轻清平和为宜，使脾胃气和，中焦通达，升降协调，出入有序，清淡之中见神奇，轻灵之中收其功。比如，使用北沙参、麦冬、玉竹等甘寒濡润养阴之品时，佐以川朴花、绿梅花、玫瑰花等理气而不伤阴之品，使其补而不滞。

5 脾胃湿热型

脾运失健，胃纳失和，湿浊内生，湿邪日久化热，或素食肥甘厚腻辛辣之品，湿与热合，湿热之邪蕴结中焦，进而影响肝胆之疏泄，症见脘灼胀痛、脘腹痞闷、口苦口臭、小便色黄，舌红苔腻，脉滑或濡。治法：清热化湿，和胃醒脾。代表方剂：三仁汤（《温病条辨》）或黄连温胆汤（《六因条辨》）加减。湿热内蕴日久，则酿湿生痰，痰热扰心，临床可见胃脘疼痛胀满、失眠多梦等胆热痰扰之证，以黄连温胆汤清热豁痰解郁，可获良效。脾为太阴湿土，脾虚易于生湿，湿热困遏脾土，如见脾虚湿热虚实夹杂之证，可选半夏泻心汤（《伤寒论》）。

6 胃络瘀阻型

胃癌前病变的病程较长，且迁延反复，久病入络，久病必有瘀，结合内镜下表现，胃络瘀阻是该病的病理基础。无论是气滞、湿阻、郁热，还是气虚、阴虚，均可通过引起胃腑通降失常或胃络血运不畅而形成胃络瘀阻之证。症见：胃脘刺痛、黑便反复、舌质暗红，紫暗有瘀点，脉弦细涩。治法：活血化瘀，行气止痛。代表方剂：失笑散（《太平惠民和剂局方》）和丹参饮（《时方歌括》）加减，或经验方脘痛舒［6］（川楝子9 g、炒延胡9 g、炒枳壳6 g、炒白术9 g、炒白芍l2 g、炒香附9 g、广木香6 g、郁金9 g、蒲公英l2 g、炙甘草6 g）。清·高秉钧《疡科心得集》曰：“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成。”湿聚痰凝，邪热内壅，气滞血瘀，致使浊毒内踞，癌瘤乃生。胃癌前病变常为湿热、痰浊、血瘀杂合为病，临证常根据浊毒之邪如热毒、痰湿、气结、血瘀的侧重点不同，辨证与辨病相结合，在分型论治的基础上随机加用清热解毒、祛湿散结之品，如薏苡仁（虚、湿）、香茶菜（瘀、毒）、半枝莲（热、毒、瘀）、三叶青（热、毒、痰）等。

7 小结

胃癌前病变不同于普通胃病，辨证论治要注重病证结合，擅于将胃镜检查、病理报告与临床症状结合起来，并要定期随访胃镜、病理组织学检查。一般伴中-重度萎缩伴有肠上皮化生或异型增生者，6个月左右随访检查1次；伴有轻度肠上皮化生或异型增生者，根据临床症状1年左右随访胃镜检查1次，或根据病情随访。