尿浊治验辨析

杨亚珍 刘玲

作者单位：310007 杭州市中医院

尿浊，以小便混浊不清，白如泔浆，排尿时并无疼痛为主证，据尿色可分赤、白浊。现代医学的乳糜尿、磷酸盐尿及泌尿系统结核、肿瘤等引起小便混浊、白如泔浆等表现者，均属本病范畴。中医认为尿浊多系饮食肥甘厚味，酿生湿热，或病后湿热余邪未清，蓄在下焦，清浊相干而成，病延日久，则脾肾两伤，脾虚气陷，肾虚失摄，不能制约脂液，精微脂液下流所致。病初多为实证，以清热利湿为先，久病多虚，宜健脾益气、填补脾肾，清补兼顾［1］。但治疗总以推察病机，并不拘泥于一途一治，笔者治疗尿浊一例，另辟他径，疗效较佳，现报道如下。

1 病案举例

患者，男，75岁。2015年7月12日初诊：自诉反复尿色白浊半年余，后半夜1～4点多发，偶呈血性，见淡红色凝块排出，间隔数日反复出现，无排尿淋漓涩痛之感，起初未重视，亦未延医诊治。2个月前症状加重，尿色浑浊无间歇，曾多方辗转求医，尿常规检查示尿蛋白+～++，红细胞++～++++，白细胞阴性，洁尿培养阴性，尿找脱落细胞可见较多炎症细胞，乳糜定性阳性，血未找到微丝蚴，曾考虑“乳糜尿，泌尿系感染”，与抗菌西药治疗罔效，并叠饮中药八正散、萆薢分清饮、六味地黄汤、缩泉丸等，亦无寸功。刻诊：患者神色无殊，但有形销，尿色白浊，容器四旁及底部有白色结晶状物沉积，闻之无异味，问之则有小溲时伴少腹胀感，余无痛苦，舌淡，苔薄，左关脉弦细，尺脉沉。初投以柴胡疏肝散加缩泉丸，并佐萹蓄、萆薢等清热利湿之剂，不效。故急予补肺肾、敛肝疏肝法治疗。拟方如下：柴胡10 g、 陈皮6 g、 白芍10 g 、百合10 g、 生熟地各30 g、天麦冬各10g、山药15 g、 乌药6 g、 益智仁10 g，5剂。药后，尿浊出现频率减至3～4日一发，效不更方，守方并加水陆二仙丹以增涩精止遗之功。一月余后未再有尿色白浊，复查尿检阴性，随访半年病无反复。

2 讨论

《景岳全书》云：“有浊在尿者，其色如泔浆”，而《万病回春》则进一步将浊以赤、白分，“浊者，小便去浊也。有赤浊、有白浊，其状漩面如油光彩不定，漩脚澄下凝如膏糊，小便如米泔者，如粉糊者，如赤脓者，皆是湿热内伤，又肾经虚损而成浊也。”故尿浊证治或以清利、或以扶正，或清补兼施为主，亦有从中焦论治者［2］。该例患者属现代医学之“乳糜尿”，除药物治疗外，亦可予肾蒂淋巴管结扎术和淋巴管静脉吻合术等手术治疗［3］，或可选择体外冲击波等较少见的治疗方式［4］。中医药治疗予清补诸法无效，久治不愈，但因年老，仍要求药物保守治疗。思该患者乃冬春发病，春夏之交加重，正乃厥阴风木初动及方盛之季，而平素夜间1～4点多发，亦为肝经当令之时，肝应东方甲乙，于卦为震，于象为雷，而肾应北方壬癸，于卦为坎，于象为龙，若肝经风木过旺，则使雷不藏泽中，致有飞腾之龙，使肾失封藏，临证可见尿浊、遗精等，故以二地、二冬滋肾水以涵肝木，百合、麦冬佐肺金以敛肝气，少加陈皮、柴胡、芍药养肝柔肝之剂，并予缩泉丸加强温肾固摄。木不病风，木升金降，水升火降，五行成圆，是以不病。吾索前医处方，窥失治原因，防重蹈歧路，并结合患者发病特点，辨证施治，方获良效。提示临证当重视前人经验，除常法治疗外，万不可忽视整体性及辨证性思维。笔者初治尿浊，验尚欠丰，结合本例临床诊治，略抒管见。

2.1 中医“辨证”首当“辨病” 中医强调“辨证论治”，认为“辨证”是“论治”的核心，但“证”仅为疾病发展过程中的某一阶段的整体概括，是实时的、动态的，而“辨病”则有助于对疾病进行静态的、连续的把握。如本例尿液白浊，若不先明病属为何，是乳糜尿？肿瘤？还是结核？是为膏淋？尿浊？抑或精浊？而空论湿热或脾肾亏虚，即如虚实明辨，亦仅得一隅，若病起突然，证候忽变，遣方用药必随之调整，则西医辈当复有“中医乃意”之慨。

2.2 中医辨病辨证亦可结合现代诊疗技术 本例西医诊断为“乳糜尿”，且有临床检验结果的支持，证据客观确凿。从中医辨病辨证上，仅尿色白浊尚算确证。中医古籍对白浊的记载，可上溯《素问·至真要大论篇第七十四》：“甚则下白溺白”，其有多处论述其成因：“水液混浊，皆属于热” “中气不足，则溲便为之变”。后世医书对“浊”和“淋”多分别叙述，但仍有浊、淋不分者，如汪讱庵认为“便浊即是膏淋”，甚则有溺精不辨者，如李士材曰：“赤白浊，按经文前哲所论，而知浊病即精病，非溺病也”。前贤尚不能正确辨病，况乎后学者，且辨病为纲，辨证为目，纲且不张，何论举目？中医辨病辨证是否能如西医一样言之凿凿，而证之确确？本例患者临床表现为小便混浊，而无排尿淋漓涩痛，且现代检验结果提示尿白细胞阴性，洁尿培养提示未见细菌生长，当为尿浊无疑，而非陆渊雷所说：“膏淋即是现在的乳糜尿”。且参之现代医学，部分乳糜尿系班氏血丝虫成虫进入淋巴管，阻塞肾系淋巴管，造成淋巴管回流不畅，淋巴管壁脆弱、破裂，乳糜进入输尿管、膀胱所致，淮安名医王绍和认为此与中医络脉瘀阻病机暗合，故遵“络与孙脉俱输于经，血与气并”之说，从气血经络论治，以通经活络、化瘀和血为根本法治疗乳糜尿以取效。故临证若能结合现代诊疗技术，中西汇通，中医辨病辨证能有一定之论亦未可知。

2.3 中医辨证需重视象思维 “辨证施治”及“整体观念” 一向被认为是中医的特色和精华，但其本在于象思维。王永炎院士认为“以象为素，以素为候，以候为证，据证言病，病症结合，方证相应” 的中医临床诊疗路径，其核心就是象思维［5］。《周易·系辞上传》言：“圣人有以见天下之赜，而拟诸其形容，象其物宜，是故谓之象。” 中医亦正是法《周易》之象理，而有阴阳五行，又在阴阳五行理论的指导下，对长期积累的生理、病理资料运用取象类比思维分析，而有独特的藏象学说，进而依天象、卦象、脉象、舌象、声象等象的一致性，获得表象与抽象的表达配匹，进而类推人体内在的生理情况和病理变化的深层关系及内涵。因此，中医的诊疗过程首先是据象辨证，如本例患者，不仅四诊合参以取象，且结合患者病发时间，关注象的变化，重视“观物取象”及对象的体悟，从而获得启发，开拓诊疗思路，提示中医辨证论治中不可忽视象思维。