后路微型肽板在老年无骨折脱位型多节段颈髓损伤中应用

龚福科 熊祖斌 杜朝文 卓 雄

(贵州省沿河土家族自治县人民医院，贵州 沿河土家族自治县 565300)

无骨折脱位型颈髓损伤(cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，CSCIWOFD)在颈椎外伤中较为常见，近年来，伴随着老龄化社会的到来，老年无骨折脱位型颈髓损伤发病率日益增加。CSCIWOFD是指损伤暴力造成了脊髓损伤，但是经过放射学检查手段如CT、X等检查未发现脊柱骨折、脱位等异常，也属于脊髓的间接暴力损伤。绝大多数无骨折脱位型急性颈脊髓损伤一旦诊断明确，应早期手术治疗，当前临床治疗多采用单开门、双开门椎板成型术或半椎板、全椎板切除术，传统单开门手术的悬吊法或锚钉法斜拉棘突固定法等防止“再关门”，取得一定成效[1]，但仍有再关门和术后并发症多等问题。本文现将老年无骨折脱位型多节段颈髓损伤中后路微型肽板的应用效果报告如下。

临床资料

1 一般资料：回顾性分析本院自2017年4月-2019年12月收治的32例老年无骨折脱位型多节段颈髓损伤患者的临床资料，纳入标准：(1)所有患者经临床影像学检查确诊为无骨折脱位型多节段颈髓损伤；(2)临床表现为四肢及驱干不同程度的疼痛、麻木、感觉障碍、四肢肌力减退、Hoffman征或 Babinski征阳性等上运动神经元损伤体征；(3)患者知情同意。排除标准：(1)无病理性骨折及明显骨质疏松；(2)合并有重要脏器损伤及合并性损伤；(3)凝血功能异常者；(4)心肝肾功能异常者；(5)不配合临床治疗者；(6)精神疾病者。男性18例，女性14例；年龄57-82岁，平均年龄(59.48±5.23)岁；损伤原因：高处坠落伤8例，平地跌倒6例，负重跌倒13例，车祸伤5例。按ASIA分级：A级：2例，B级：3例，C级：18例，D级：9例。

2 方法：全麻俯卧头高体位，头部用专用头架固定，颈部后路正中切口，常规显露手术区域双侧椎板，咬除部份棘突，骨蜡封闭止血，选择肢体症状较重一侧为开门侧，对侧为门轴侧，用2.5或3.0mm的磨钻磨去门轴侧椎板外层骨皮质，开门侧磨透内外椎板骨皮质或先磨去外面层骨皮质，再用椎板咬骨钳咬除内层骨皮质，用椎板咬骨钳在开门侧撬起椎板开门并维持宽度约10-15mm左右，试模，取合适钛板撑开并螺钉固定椎板侧块和椎板，一般固定3-4个椎板。将咬除棘突制成小骨条植于门轴骨槽内，将剩余骨粒将门轴侧椎板打磨后行椎板植骨。仔细检查开门侧无活动性出血后，放置引流管缝合切口术毕。术后颈托制动3周。

3 观察指标：观察2组JOA评分变化，分值0-29分，分数越低则功能障碍越明显。治疗前后评分之差为改善指数，能够反映出患者腰椎功能改善情况。治疗后评分改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)×100.00%，疗效判定标准：治愈：改善率为100%，显效：>60%，有效：25-60%，无效：<25%。

5 结果：19例为C3-6开门，8例C3-5开门，5例C4-6开门。术中术后无神经根和血管损伤，未出现C5神经根麻痹症状。术后三维CT：狭窄椎管扩大，复查MRI术前脊髓受压解除。JOA评分术前评分(9.12±3.23)分，术后评分(13.5±2.11)分，治疗前后比较差异显著(P<0.05)。

讨 论

随着我国老年人口增加，颈椎病患者发病率逐年增加，颈椎和颈椎间盘退变、后纵韧带钙化引起颈椎管狭窄，采用影像学检查颈椎外伤后患者时，约有1/3-1/2的人显示无明显骨折脱位，但是却表现出较严重的颈髓损伤症状，在临床中将其称为无骨折脱位型颈髓损伤[2-3]。无骨折脱位型颈髓损伤机制目前还不是完全明确，传统的解释是“挥鞭样损伤”机制，目前临床研究中多倾向于颈椎管狭窄和颈椎失稳[4]。造成失稳主要为外力原因：(1)屈曲型损伤，在屈曲损伤时椎体会出现向前移位，出现脊髓受损，椎旁肌肉发生瞬间收缩导致损伤节段复位。用X线检查发现未曾表现出骨折脱位征象。(2)过伸型损伤，一般在高速行驶导致发生追尾或撞击时，额面部因为遭受冲力撞击而发生颈椎过伸，过伸节段向后发生一过性移位，一般停止暴力后，在椎旁肌肉作用下移位节段会迅速复位，这也是损伤后X线不能检出骨折脱位的原因。

若出现确定的颈髓损伤，并有颈椎不稳，虽然影像学检查没有明显显示颈髓受压，但是在不稳定节段行融合固定来重建脊柱稳定性也是非常必须的。针对无骨折脱位型颈髓损伤患者若有神经损伤，若无手术禁忌就应该尽早合理安排手术治疗，将神经压迫解除，能够将减轻继发性神经损伤[5]。以颈髓前方压迫明显，<3个责任节段者可考虑行前路椎颈椎管狭窄的患者，在无颈椎后凸畸形的情况下考虑后路单开门椎管扩大成形术。后路椎管减压单开门成型术是治疗无骨折脱位型多段颈髓损伤有效手段，早期的单开门椎管扩大成型术的固定方法是关节囊悬吊法，因固定不可靠，容易致再关门[6]。随着材料、工具和手术器械的不断改进，侧块椎板微型钢板的出现，彻底解决了开门后再关门的难题。颈椎后路单开门，利用钢板固定侧块和椎板，使椎管得到重新塑形、扩大，脊髓向后方漂移避让，去除脊髓的前后压迫，脊髓的血液供应恢复，静脉回流改善，有利于脊髓修复。侧块椎板微型钢板在单开门治疗无骨折脱位型脊髓损伤中有以下优点[7-8]：(1)达到传统开门治疗效果。(2)有效的减压，稳定颈椎生理曲度。(3)手术技术相对简单，安全性较好。(4)术中剪除了棘突，使颈后方结构得到重塑形。(5)侧块椎板钢板固定有效的阻止了颈髓漂移，从而减少了C5神经根的轴性疼痛。此次数据调查显示：颈后路单开门微型钢板椎板固定扩大椎管成型术后无任何并发症，且术后JOA评分(13.5±2.11)分。

综上所述，颈后路单开门微型钢板椎板固定扩大椎管成型术作为简单易行、又牢固的方法，在治疗无骨折脱位多节段颈髓损伤中有确切疗效，解决再关门的担心，值得推广使用。