内镜黏膜下剥离术治疗60例食管黏膜病变疗效观察

王觅柱，孟宪梅，党 彤

(内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院消化科，内蒙古 包头 014030)

随着人们健康意识的提高，胃肠镜健康体检趋于普及，同时随着色素内镜、内镜下碘染色技术的开展，食管黏膜病变(即早期食管癌及癌前病变)的检出率大幅度提高。既往对于食管黏膜病变，多采用传统的外科手术治疗或内镜粘膜下切除术(Endoscopic Mucosal Resection，EMR)。外科手术创伤大，恢复慢，患者不易接受；EMR可切除食管黏膜较小病变，但对于长径大于2 cm的平坦病变，只能行内镜下分片黏膜切除术(EndoscopicPiecemeal Mucosal Resection，EPMR)，而EPMR术后复发率较高，无法全面普及。近年来出现的新型技术—内镜黏膜下剥离术(ESD)，可以根据病变形状进行剥离，有效的解决了大病变以及切除不完整等问题。该技术被逐渐用于治疗消化道早癌及癌前病变。我们对胃镜检查发现的60例64处食管黏膜病变行ESD治疗，临床效果可靠，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 对2017年5月至2019年9月在包头医学院第二附属医院内镜中心经胃镜等检查发现的60例64处食管黏膜病变行ESD治疗。其中男性41例，女性19例；年龄44～76岁，平均(57.6±5.2)岁。所有病例术前未行放疗及化学治疗，术前均告知手术可能风险及手术益处，并获得知情同意书。

1.2手术器械 使用电子放大胃镜(GIF-H260Z，Olympus公司，日本)，电子胃镜(GIF-Q260J，Olympus公司，日本)，内镜用注射针(NET2522-G4，ENDO-FLEX有限责任公司，德国)、Dual Knife(KD-650L，Olympus公司，日本)、Hook Knife(KD-620LR，Olympus公司，日本)、一次性电凝钳(FD-410LR，Olympus公司，日本)、可旋转重复开闭软组织夹(ROCC-D-26-195-C，南京微创医学科技股份有限公司，中国)、高频电切装置(VIO-200D，ERBE公司，德国)、氩离子凝固器(APC300，ERBE公司，德国)。ESD 治疗过程中胃镜头端置透明帽(D-201-11804，Olympus公司，日本)。

1.3ESD方法 患者术前30 min口服链霉蛋白酶溶液去除食管粘膜表面粘液，术前5 min口服盐酸达克罗宁胶浆咽部局部麻醉和润滑，并祛除食管内泡沫。常规气管插管麻醉，生命体征监护，静脉给予解痉灵减少食管蠕动。胃镜使用气体为二氧化碳，窄带成像(NBI)加放大胃镜观察并确定病变位置，用生理盐水冲洗掉病变区域及周围的粘液，使用喷洒管自下而上雾状喷洒1.5 %卢戈氏液于食管黏膜，约15 s后冲洗食管黏膜，观察见病变区域呈淡染或不染色，确定病变范围及边界。(1)标记：沿病变边界外约3～4 mm处内镜下氩离子束凝固术(APC)电凝标记(标记点间隔3～4 mm)。(2)完成黏膜下水垫：标记完成后，更换为普通具有附送水功能的电子胃镜，将生理盐水100 mL +玻璃酸钠10 mL +靛胭脂2.5 mL +肾上腺素1 mL配成的混合溶液，沿标记点周围及病变区域多点注射，使黏膜层与固有肌层充分分离。在剥离过程中，根据剥离及视野需要，随时追加注射。(3)剥离病变：用Dual Knife或Hook Knife沿标记点外3～4 mm环周切开黏膜层，同时电凝出血点止血。根据先难后易原则，用Dual Knife沿黏膜下层剥离病灶(Endocut模式，effect 3，输出功率60 W)。小心剥离，遇较粗血管时，用电凝钳钳夹充分电凝后电切，防治出血。剥离过程中，尽量避免牵拉固有肌层，保持电刀与固有肌层距离，避免伤及固有肌层。如见固有肌层小的穿孔，及时用软组织夹封闭穿孔处。(4)处理创面：仔细检查创面，较细血管用电凝钳头端直接电凝，较粗血管用电凝钳钳夹后抬起电凝，边电凝边冲水，避免局部固有肌层电灼伤。对较深的固有肌层损伤，用软组织夹局部封闭。如创面较大或为环周病变，术后创面多点注射曲安奈德，每点2 mg，点与点间隔1 cm，将针头较浅的插入创面注射，避免伤及固有肌层，术后第3 d给予醋酸泼尼松龙口服治疗(首周每日0.5 mg/kg)，并逐渐减量，共治疗8周。手术过程中，定时进胃镜至胃腔内吸气，防治胃内气体较多引起贲门撕裂。术毕，如有必要，内镜直视下放置胃肠减压管，放置时避免损伤手术创面。退镜时，充分吸去胃腔及食管内气体及液体。

1.4ESD术后处理 ESD术后48 h内禁食水，常规补液、抑制胃酸治疗，根据术后体温、血常规及术中是否有穿孔等酌情给予抗生素。观察胸痛，颈部等处是否有皮下气肿，肺部呼吸音等情况，及时发现迟发性穿孔发生，必要时行胸部CT明确。随时观察生命体征变化及胃管引流物颜色等判断有无出血。如无特殊情况，48 h后可拔除胃管，进温凉流食，逐渐过度到正常软食。出院后继续给予保护食管黏膜治疗2～3个月。术后3个月、6个月使用电子放大胃镜复查，观察创面愈合情况、病变有无残留和复发。所有剥离病变均标记口侧及肛侧，基底面涂墨。标本行常规病理学检查，必要时行免疫组化染色，确定病变性质，侧切缘及基底切缘有无病变残留，病变侵犯深度，有无脉管内瘤栓等，据此判断是否需追加外科根治手术。

2 结果

60例64处食管黏膜病变，普通电子胃镜表现为局部黏膜红斑，糜烂，伴或不伴有黏膜表面微凹陷或隆起；胃镜NBI表现为边界清晰的褐色区；放大NBI下表现为黏膜表面异常的微血管变化(IPCL)；卢戈氏液染色见边界清晰的淡染或不染区。超声内镜表现为黏膜层增厚，但病变局部超声各层次清晰。

60例食管黏膜病变中57例成功接受ESD 治疗。术后病理结果39例为中重度不典型增生或者高级别上皮内瘤变，17例为鳞状细胞癌，1例为腺癌，标本基底切缘及侧切缘无累及。其中18例癌性病变，免疫组化结果显示癌浸润深度小于200 μm，未见脉管内癌栓。ESD成功率95.0 %(57/60)。2例食管黏膜病变术中黏膜下注射后病变抬举差，术中黏连较重不易剥离且易出血转外科手术。1例术后病理为高分化鳞状细胞癌，肿瘤侵犯黏膜下层，免疫组化结果显示基底切缘可见小灶肿瘤浸润，行外科根治手术。切除病变直径为1.9～6.5 cm，平均3.6 cm。ESD手术时间(自开始标记至创面处理结束)为35～118 min，平均59 min。

所有病例术中均有少量出血，经电凝成功止血；2例患者术后胃管引流有暗红色血性液体，内镜下见术后创面活动性出血，电凝成功止血，ESD术后出血发生率3.4 %(2/58)。3例在ESD术中发现有小穿孔，应用软组织夹成功缝合穿孔，术后保守治疗成功，未转外科手术；ESD穿孔发生率为5.2 %(3/58)。术后57例患者均随访(术后3个月、6个月复查胃镜)，创面基本愈合，染色内镜及病理证实无病变残留和复发。5例环周剥离病变患者，术中创面多点注射曲安奈德，术后口服醋酸泼尼松龙8周，其中4例术后创面无明显狭窄，1例术后3个月发生食管狭窄，给予3次(间隔2周)球囊扩张后狭窄缓解。

3 讨论

食管癌在中国发病率较高，在食管癌的防治中，发现食管黏膜病变特别是早期食管癌及癌前病变非常重要[1]。由于胃镜检查的普及和色素内镜等技术的出现，食管黏膜病变检出率逐年升高[2-5]。对于食管黏膜病变，既往多采用传统的外科手术、EMR以及EPMR等方式治疗，外科手术创伤大，恢复慢，且术后吻合口狭窄及胃食管返流病等并发症仍困扰着临床医生。EMR及EPMR只能切除较小病变，且术后复发率较高，无法全面普及。因此，寻求新的治疗食管黏膜病变的方法在食管癌的防治中具有重要意义。近年来，随着消化内镜技术的不断发展，出现了ESD术。临床实践表明[6-7]，ESD可根据病变形状，实现较大病变的一次性完整剥离，并能够提供完整的病理学资料，且复发率也较低[8]。同时，ESD术最大限度的保留了消化道的解剖结构及生理功能[9]，创伤小，恢复快，患者易接受。

食管ESD术手术耗时长，风险高，术前评估尤为重要，心肺功能较差者属手术禁忌。有服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药时，建议停用2周再行手术。食管ESD术窒息风险高，多采用气管插管麻醉。术前向患者及家属交待手术的益处及可能发生的风险，特别要交待术后基底切缘阳性时追加外科根治手术的必要性，并取得书面知情同意。

为了保证ESD治疗成功，术前超声内镜确定病变侵犯深度非常重要，病变超过黏膜下层者不易行ESD治疗。无超声内镜时，可根据黏膜下注射后抬举情况判断，病变全程抬举良好时可行ESD治疗。为了一次性完整剥离病变，术前NBI加放大胃镜观察食管全程及可疑部位卢戈氏液染色同等重要。染色观察见病变区域呈淡染或不染色，确定病变范围及边界，沿边界外3～4 mm处标记，再沿标记点外3～4 mm切开黏膜。往往同一患者可能有多处病变，本研究中，60例患者中就出现4例患者同时有2处食管早癌，并经术后病理证实。因此可见NBI加放大胃镜观察食管全程及可疑部位卢戈氏液染色的重要性。

穿孔和出血是ESD术的主要并发症[10-12]，也是导致手术失败的主要原因。由于食管固有肌层较薄，且无浆膜层，因此食管ESD发生穿孔的风险更高。保持术野清晰，同时在剥离过程中保持刀头的稳定性，以及良好的水垫非常重要。在剥离过程中，要充分黏膜下注射，并保证剥离层次在黏膜下层浅层，避免伤及固有肌层[13]。术中见较小穿孔，在不影响继续剥离情况下及时用软组织夹夹闭穿孔处，可避免气道压力升高及皮下气肿的发生。同时，术中用气为二氧化碳可以促进溢出气体的吸收[14]。如术中发生穿孔，术后要给予抗生素，并动态观察白细胞变化。本研究中，3例术中发现有小穿孔，应用软组织夹成功夹闭穿孔，术后保守治疗成功，未转外科手术。同样，术中有意识的预防出血非常重要。出血会造成术野不清，盲目止血又容易导致穿孔，因此，ESD术中必须有意识地预防出血的发生[15]。在剥离过程中，剥离速度不易过快，见较细血管，先电凝止血后再行切开；如遇较粗血管，应使用电凝钳钳夹血管，并远离固有肌层后先充分电凝后电切，防治出血。术中一旦发生出血，应反复冲洗确定出血点后钳夹电凝止血。术后仔细检查创面，电凝掉可见的大小血管；对于较粗血管残端，再次钳夹电凝，预防迟发性出血。对于术后迟发性出血的患者，在保守治疗无效时，应积极再次内镜检查创面，必要时行内镜下止血更为可靠。本研究中，2例患者术后胃管引流有暗红色血性液体，内镜下见创面活动性出血，电凝成功止血。

贲门撕裂是另一术中并发症，对于刚开始行食管ESD的术者，发生贲门撕裂并不少见。原因为术中反复给气，造成胃内积气太多，胃内压升高所致。所以，在手术过程中，定时进胃镜至胃腔内吸气，防治胃内压力过高，可有效避免贲门撕裂发生。术毕退镜时，充分吸去胃腔及食管内气体及液体。食管狭窄是较大食管黏膜病变ESD术后常见的远期并发症。如病变横向范围较大或为环周病变，术后创面纤维组织增生及瘢痕形成，往往会造成食管腔狭窄，重者影响进食。本研究中，5例患者环周剥离病变，术中创面多点注射曲安奈德，术后口服醋酸泼尼松龙8周。其中4例术后创面无明显狭窄，1例术后3个月发生食管狭窄，给予3次(间隔2周)球囊扩张后狭窄缓解。

综上所述，ESD对食管黏膜病变的完整剥离率高，可以提供完整病理学资料，术后复发率低，且该术式最大限度的保留了消化道的解剖结构及生理功能，创伤小，恢复快，患者易接受。因此，尽管ESD技术要求高，学习周期较长，但ESD术在治疗食管黏膜病变中将有广阔的应用前景。