神经病学的临床教学体会*

王 伟,蔡志平

(1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院神经内一科,内蒙古 包头 014040;2.内蒙古科技大学包头医学院)

随着人口老龄化的到来，中国人患脑血管病、痴呆、帕金森病等神经病学疾病的发病率也在逐年升高。临床教学是医学教育中理论与实践相结合的重要阶段，作为临床医学重要分支的神经病学更是重中之重，其专业性强，神经系统结构较小，肉眼分别不清，影像学也难以完全显示真实三维结构[1]。同时神经系统的理论知识比较抽象，不易理解，外加临床病例的复杂多变，不但教师觉得难讲，学生更是因其难以理解而使他们降低了学习这门功课的主动性与积极性。如何让学生感兴趣并学好这门课，作为神经病学的任课教师，通过多年的理论与实践教学，有自己的想法和体会，希望这些经验能提高神经病学理论教学的质量。

当前神经病学的理论课教学课时数有限，神经科学涉及神经生理、神经解剖、神经病理、神经生物及神经药理等诸多内容，如何能让学生短时间内复习以前神经解剖、神经生理等基础理论，在此基础上深入了解神经疾病特点和规律，然后能够熟练应用基础知识、基础理论解决临床问题是一个难点。因此，在神经病学的临床教学中，运用CBL与PBL多种教学模式，通过长江雨课堂、优幕课、微信公众号等多种工具，培养学生学习这门功课的兴趣，同时结合具体案例让学生进行主动思考，提高学生解决临床实际问题的能力，为医学生未来的继续深造及临床工作打下一个坚实的基础。

1 解剖学是神经病学学习的基础，只有打好扎实基础，才能在此基础上对于临床问题迎刃而解

神经解剖学是学好神经病学的基础。目前现有的神经病学教材虽有神经解剖的论述，但在各论的内容中，由于版面的限制，很难全面而系统地穿插论述神经系统的解剖学知识。神经病学的教与学历来被认为是最困难的，它研究的神经系统是位于骨性空腔中，结构不能直观看到，而且一些神经核团、纤维束走行纵横交错，讲授和理解起来都比较困难[2]。这就要求学生在原来学习脑内不同部位解剖的基础上，先掌握脑内不同部位灰质、白质及网状结构的特点、分布及功能。解剖结构是功能的基础，同时脑血管尤其是脑动脉的解剖分支较多，脑血管走行迂曲复杂，分段分部较多，同时脑有些部位由两条或者几条血管共同供血，出现血液供应的分水岭区域。脑血管按分布区域不同可以分为皮质支与深穿支，不同部位分布有差异，所以血管的解剖也比较复杂，如果单纯讲解脑血管疾病，学生难以理解。但如果使二者有机的结合起来，学习效果会更好。如讲授不同部位的脑出血或者缺血时，先着重复习与讲解一下不同部位：如脑基底节血管病变时，先结合系统解剖学内容，先讲解基底节区的灰质核团与白质纤维束，如灰质核团中的豆状核、尾状核、屏状核、杏仁体及背侧丘脑位置、功能，白质纤维束中的内囊、外囊等相关结构的位置、功能。然后结合脑血管分支中基底节区域的供血动脉来源及其分支，如起于大脑前动脉的内侧豆纹动脉，起源于大脑中动脉的外侧豆纹动脉和脉络丛前动脉，起源于大脑后动脉发出的丘纹动脉和脉络丛后动脉，结合脑底动脉环，把解剖简单复习一遍。然后再讲述其临床影像学检查表现与可能出现的临床症状，这样就会使学生脑海中有一个比较清晰的思维导读，便于在理解的基础上记忆。同时结合选出的具体典型案例，给出患者的临床表现、体格检查结果及影像学检查图像，让学生在学习完理论知识的基础上进行小组讨论，分析可能出现的症状、体征及本案例患者的可能出现的症状。小组讨论的基础上选一个代表发言，主要讲述患者的病因、机理、临床表现、诊断依据及下一步需要进行的检查和目前的治疗方案。然后再结合其它各组的补充发言，最后归纳总结。通过这样的案例讨论，不但可以巩固和加深所学的知识，而且可以激发同学们学习的兴趣和团结精神，学习起来主动积极，发言时候争先恐后，也扩充了学生的知识面。使同学们做到心中有数，胸中有谱，手里有招。

2 在案例为基础，在认真备课、高质量教案基础上充分应用多媒体教学结合讨论式教学，发挥学生的创新思维和团队精神

神经病学学科的特点要求任课教师不但要有扎实的理论功底，而且要有娴熟的教学技巧。这就要求我们在具体施教的过程中做到课前充分查阅文献资料、认真撰写教案及备课，做到重点、难点一目了然，在理论课的教学中，尽量用通俗易懂的语言，由浅入深、由易入难。多媒体教学最大的特点是可以把文字、图形、声音和视频等多种信息集成，以直观的形式显示出来[3]。多媒体技术中生动活泼的三维动画能将复杂的神经解剖结构以直观的方式展现在学生面前，使学生学习神经病学的积极性大为提高。

神经病学的案例分析，重点在定性和定位的诊断。定性诊断在课程前面总论中已经讲过，对于缺血性疾病、炎症性疾病等定性的依据都已经掌握。结合临床案例，进行定性，然后根据病变的症状和临床特点，进行定位。神经病学讲解的重点是病理、定位和鉴别诊断、治疗方面。例如在讲解脑干的病变时，结合脑干内部的神经核团，上、下行传导束和网状结构位置及功能，通过前面讲过的神经解剖，结合内部结构和供血血管，分析不同部位会产生什么样的症状。同时再配合使用三维重建、三维数字人软件和多媒体技术，让学生从不同侧面观察脑干内部结构及供血血管，这样的方法既提升了教学的直观性，便于理解，又提高了同学们学习神经病学的兴趣和热情。如根据脑干内部不同部位纤维束的走行部位，结合脑干的血液供应，现有临床病例，进行详细的分析，经过小组讨论以后，对于目前不太清楚的查体结果，鼓励学生进行深入检查，并且结合影像或者其它检查方法，排除相应部位的疾病。这样通过一个案例，真正做到举一返三，让学生掌握了脑干疾病的特点及诊断。

3 运用多种教学方法，结合微信、雨课堂、优幕课平台，课前、课中、课后多种途径来培养学生的临床思维方法

在神经病学的理论教学中，以问题为中心的教学方法(problem-based learning,PBL)与以案例为基础的教学方法相结合(case-based learning,CBL)，同时针对课后学生问题较多的部分，结合微信、长江雨课堂、优幕课平台来综合提高学生的学习效果。微信作为目前现代社会中一款通讯、社交平台相结合的移动互联网软件，因其具有简易化、现实化、紧密化的传播特点也广泛应用于医学课堂的教学中。微信的特点是运行稳定，网络速度快，信息发布过程简单，易于使用，同时是手机普遍的交流工具，通过微信建学习群更有助于集中回复、阐述一些共性的问题。其它平台如通过优幕课和长江雨课堂平台，课后可以发布一些测试习题，同时课前可以推送相关的预习内容，调动学生们的预习本节课的学习内容，提高学习积极性、主动性。课后相关的学习内容还可以通过优幕课发布，促进学生对所学内容的理解，提高他们的临床自学能力，发扬创新精神。例如我们将要讲授脑血管病中的脑梗死、脑出血，作为授课老师，可以在长江雨课堂提前推送给学生所准备的案例，课前让学生了解相关病例的资料或视频，针对上述资料提出相关问题，让同学们针对所提出的问题提前查阅资料，从解剖、病理、诊断、影像表现和治疗药物等多方面了解脑梗死、脑出血的病例特点及临床表现，并分组进行讨论，列出题纲准备讲解，这样在完成任务的同时也跟同学们进行了交流和互动，既培养了他们表达的能力、沟通的能力，又调动了同学们的参与性、积极性和创造性，取得了良好的效果[4]。对于所学过的内容和更进一步的学习内容，可以通过优幕课进行发布，便于学生复习，同时对于学习效果也可以发布测试习题，在优幕课或者长江雨课堂进行发布，便于了解学习后学生的学习效果，便于以后的改进和更新。

4 潜移默化加入思政教育，加强人文素质教育，提高学生综合素质

临床患者都是一个个有思想的独立个体，每个患者都有各自的不同病情、家庭背景及患病、康复过程。在目前的教书育人的教学过程中，要求利用所讲内容，对于高校学生穿插进行思政教育。同时医学生也应具备有高尚的人文素质修养，有高尚的道德情操，才能真正做到为患者解除精神上和生理上的痛苦，帮助患者康复[5]。人文素质是指由知识、能力、观念、情感、意志等多种因素综合而成的一个人的内在品质。医学的对象是人，医学教育的目的不仅是把高校医学生培养成具有丰富的医学知识、高超的医学技术的白衣天使，同时在未来的医疗环境中要求他们从仁爱、道德等方面去对待患者、关心患者，以构建更加和谐的医患关系，从而为今后更好的胜任临床工作打下良好的基础。

总之，在神经病学的理论教学中，如何让学生更轻松地获取知识、更灵活地掌握知识、更自信地应用知识，是教育之本。教育有法，但无定法，贵在得法[3]。