从五脏痹的心痹探讨类风湿关节炎的心脏损害诊治

朱铭 王伟杰

类风湿关节炎（RA）是一种以关节滑膜炎和关节外病变为主要表现的慢性自身免疫性疾病，主要死因包括心血管疾病（CVD）、肺间质纤维化等［1］，其中，合并CVD的发病率及病死率较正常人群明显增高［2-3］。类风湿关节炎（RA）属中医学“痹证”“历节”“痛风”范畴，古代医家根据病情特点，有“骨痹”“鹤膝风”“鼓槌风”等描述。古代医家多认为，本病多由正气不足，腠理不固，风寒湿热趁虚而入，导致经络不通，气血受阻，运行不畅而成。而痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而及脏腑，可出现脏腑痹的证候。《素问·痹论篇》曰：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心，是为心痹。”明确指出心痹的病因病机，可概括为正虚感邪，邪滞经脉，内舍于心。心痹者，常表现为胸闷、胸痛、心悸、短气等，严重者有水肿、憋气、不得平卧等，与现代医学类风湿关节炎引起心血管损害的临床表现相类似［4］。RA合并心脏损害为本虚标实之证，本病常因患者先天禀赋不足或后天失养、情志不遂、感受外邪如风、寒、湿之邪而致的脏腑亏损，从而营卫失和，气血不畅，湿热、痰瘀互阻，内生之湿痰瘀与外袭之风寒湿热相搏结，内舍于心，使心脉瘀痹，导致心痹。本病主要病位在心，与肝、脾、肺、肾四脏关系密切。《医宗必读》曰：“治外者散邪为急，治脏者养正为先。”心痹的治疗应以益气活血、标本兼施为总则［5］。而在心痹病程中，常因其原发病RA可见风湿痹阻、寒湿痹阻、湿热痹阻等证，宜与行痹、痛痹、热痹、着痹等痹病相互参照而进行治疗。

1 痛痹伴心痹

方用乌头汤合瓜蒌薤白白酒汤加减。《金匮要略》曰：“历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”。乌头汤为张仲景创立以治寒湿历节之证。方中乌头温经散寒，除湿止痛；麻黄宣散透表，祛寒除湿；芍药敛阴养血，配甘草缓急止痛。临床上患者常可见关节剧痛，痛处不移，不可屈伸，同时常因寒凝筋脉，胸阳被遏，心脉痹阻，见胸闷痞塞，气短心悸，或胸痛彻背，背痛彻胸，手足不温，冷汗自出，面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉迟或沉紧。此时治宜通阳宣痹，化饮宽胸。方取栝蒌薤白白酒汤。方中薤白辛温通阳，开痹散寒；瓜蒌化痰散结，泄满降逆。两方合用，共奏开痹散寒，除湿宣痹，振心阳通心脉之效。

2 行痹伴心痹

方选防风汤或桂枝芍药知母汤加减。临床上该类患者常表现为肢体各处遍身的酸胀疼痛，游走不定，同时伴有胸闷、心悸、气短等不适。若见患者关节肿大，怕冷畏风，苔薄黄，有化热之象，寒热错杂，或全身表现为虚寒之象而局部有热者，则应当温凉并用，桂枝芍药知母汤主之。同时加用羌活、萆薢、忍冬藤、茜草通筋活络；桑枝、生薏苡仁、豨莶草祛风除湿；全蝎，蜈蚣熄风通络。诸药合用，共奏祛风化湿，通络除痹之功，痹证心痹同治，可取得满意疗效。

3 热痹伴心痹

方用白虎加桂枝汤合小陷胸汤加减。《素问·五藏生成》云：“有积气在中，时害于食，名曰心痹”。此类患者临床表现主要为发热，目赤面红，四肢肌肉不利，关节红肿，烦热口渴，气逆而喘，胸中烦闷，精神恍惚，心悸疼痛，发作时急剧绞痛，心中痞塞，捶胸顿足，大便干结，舌红苔黄腻，脉滑数有力等。《金匮要略》曰：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之”。白虎加桂枝汤现代常用于RA活动期，具有清热宣痹，疏风通络作用；瓜蒌苦寒滑利，宽胸散结，豁痰下气；黄连泻热降心火；半夏燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结［6］。再加郁金、红花、丹参、槟榔、生大黄、檀香，水煎服。诸药合用，共奏清热除湿，宣痹通络，通心脉之功。大便畅通后，生大黄缓缓减量，以守本方清热化瘀、导滞和降之精神。

4 着痹伴心痹

此类患者临床特点表现为面部浮肿，肢体关节酸痛、重着，活动不利，肿胀，尤其腰以下为甚，严重者按之凹陷不起，痛有定处，肌肤麻木不仁，气促，胸闷气短，喜暖畏冷，心悸怔忡，心胸痛处热敷痛可减轻，苔白腻，脉沉迟缓。《奇效良方》曰：“水之始起也，未尝不自心肾而作”。患者痹症日久，阳气虚衰，心阳不振，而致胸闷气短，心悸怔忡，久病及肾，肾不纳气，腰酸乏力，水湿泛溢肌肤。方用真武汤加羌活、独活、防风、路路通、豨莶草。方中羌活、独活、防风通络止痛，祛风除湿；附子、生姜温肾助阳，化气行水；白术、茯苓健脾渗湿；白芍利水行气，舒筋止痛。诸药合用，温阳行水，除湿止痛。

5 典型病案

患者，女，81岁。2020年6月11日因“双侧腕关节疼痛6个月余，胸闷、心悸2月”就诊。刻下症见：双手腕关节疼痛难忍，肿胀明显，伴晨僵，自觉身热，口苦，时有胸闷、心悸，休息后缓解，胃纳可，夜寐差，二便调。查体：双腕肿胀明显，表面略红，触之皮温略高。舌暗红苔黄腻，脉弦滑。心电图提示：ST-T段弓背抬高。心脏超声：主动脉瓣钙化伴轻度反流，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退。血沉27 mm/h。中医诊断：痹症，心痹。证属：湿热痹阻。治以：清热除湿，宣痹通络，拟白虎加桂枝汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。处方：知母12 g，石膏30 g，桂枝6 g，粳米12 g，甘草6 g，瓜蒌皮12 g，姜半夏9 g，薤白9 g，生丹参30 g，鸡血藤30 g，杏仁9 g，檀香3 g，丝瓜络15 g。14剂，1剂/d，水煎400 ml分早晚2次服。6月25日复诊：服14 d，药后诸症好转，双手腕肿痛稍减轻，仍有热感，胸闷缓解，仍偶有心悸，大便偏干，寐稍差，舌红苔黄。处方以初诊方去杏仁，加黄芩9g，知母增至15 g。14剂，1剂/d，水煎400 ml分早晚2次服。7月9日三诊：服上方14 d，药后诸症好转，双手腕热感减退，晨僵时间缩短，口稍干，寐转安，二便调。苔薄白，脉弦细。复查心电图正常。处方以二诊方加生葛根15 g。

按：该患者双手腕关节疼痛肿胀明显，自感身热，口苦，伴胸闷、心悸等不适，心电图、心超异常。证属热痹日久不愈，内舍于心。选用白虎加桂枝汤合瓜蒌薤白半夏汤加养心清热生津之品治之，疗效斐然。方中石膏、知母粳米清热除烦，桂枝疏风通络，瓜蒌、薤白、檀香宽胸散结，半夏燥湿化痰，丹参、鸡血藤、丝瓜络活血清心通络，辅以甘草调和诸药。二诊患者诸症皆减，因其热象明显，加黄芩清热祛风。三诊因口干加用葛根生津止渴。患者现仍在门诊坚持就诊，诸症改善良好。

6 小结

RA是一种慢性自身免疫性疾病。目前西医以针对原发病治疗为主，根据心脏损害的部位及症状进行对症处理，效果不甚理想。五脏痹中的心痹与RA伴CVD非常相似。本文首次从五脏痹中心痹的病因病机、病位的角度，探析不同类型的痹症合并心血管损害的中医药治疗方法，辨证论治，遣方用药，以寻求更好的临床疗效。