输尿管扩张球囊导管联合钬激光治疗输尿管结石合并远端输尿管狭窄的疗效观察

李军 顾斌* 夏圻儿 江锋 于洋 谢平 盛畅

输尿管结石是泌尿外科常见病，输尿管镜钬激光碎石是治疗输尿管结石的最常见方式。8%~10%行输尿管镜治疗患者因输尿管狭窄致输尿管镜无法进镜而无法完成手术［1-2］。大多数泌尿外科医师留置DJ管等待输尿管被动扩张行Ⅱ期手术。患者需携带DJ管1~4周［3］，以达到预期的扩张效果。泌尿外科医师更期望主动扩张Ⅰ期完成手术，而输尿管硬性扩张造成输尿管损伤，导致输尿管狭窄加重、闭锁及严重输尿管黏膜撕脱等并发症。球囊扩张术是一种安全有效的治疗输尿管狭窄的方法。传统的输尿管球囊扩张导管需要借助X线定位，对术者及患者造成放射性损害［4］。改进的输尿管镜直视下操作的输尿管球囊导管［5］，因导管外径粗（6F），无法通过输尿管镜操作通道，需要在镜体外操作，存在诸多不便，限制其在输尿管镜中的应用。本院采用自行研发的输尿管扩张球囊导管联合钬激光治疗输尿管结石合并远端输尿管狭窄，该导管外径不超过3F，可顺利通过6.0/7.5Fr输尿管镜操作通道，操作简便安全，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年8月至2019年5月本院泌尿外科接受输尿管镜钬激光碎石术治疗176例，术中发现输尿管狭窄致进镜困难而需行输尿管扩张17例，男11例，女6例。年龄32~66岁，平均46.59岁。其中首次接受输尿管镜治疗14例，既往输尿管镜手术治疗史3例。其中左侧9例，右侧8例。输尿管下段狭窄11例（其中输尿管口狭窄6例），输尿管中段狭窄4例，输尿管上段狭窄2例。患者术前均接受螺旋CT平扫检查确定结石大小和位置。所有患者尿培养均为阴性，并术前30 min预防使用抗生素。

1.2 方法 （1）手术设备与器械：使用Wolf 5°6.0/7.5Fr硬性输尿管镜操作，术中配套Cook 0.035’超滑导丝、库珀5Fr 45 cm DJ管、瑞柯恩80 W钬激光系统，英诺伟输尿管扩张球囊导管球囊直径4 mm、长度6 cm。患者采用腰麻或静脉复合麻醉。（2）治疗方法：麻醉满意后，取截石位，常规消毒铺巾。输尿管硬镜直视下经尿道进入膀胱，将Cook导丝插入输尿管内，导丝引导下输尿管进镜，进镜过程中发现输尿管口狭窄或输尿管局部管腔缩窄并缺乏弹性，充水仍不能正常扩张，进镜明显受阻。退出导丝，沿输尿管工作通道将输尿管球囊扩张导管进入膀胱，直视下将导管扩张球囊部放置于输尿管口或输尿管腔狭窄部，压力泵监视下球囊注水至8 Kpa，维持3 min，扩张球囊导管掩护下直视进镜，输尿管镜顺利通过输尿管狭窄处收缩球囊，将输尿管扩张球囊导管球囊部收回输尿管镜工作通道内，在球囊前端导丝引导下继续上行进镜。至结石部位，沿结石侧方将球囊部置入到结石近端，再次注水充盈球囊至8 Kpa封堵结石，置入瑞柯恩272 µm光纤能量1.0 J，频率20 Hz下钬激光碎石，碎石满意后，将碎石冲出，收缩球囊，检查确认输尿管腔内无残余结石，视输尿管管腔损伤出血及扩张充分等情况留置DJ管，退镜，结束手术。

2 结果

15例行球囊扩张后顺利进镜。14例Ⅰ期顺利碎石，6例球囊扩张充分，无明显损伤、血尿等，术中结石基本冲出输尿管腔，故不予留置DJ管，术后观察无肾绞痛发作，无腰痛等不适；8例患者因球囊扩张，输尿管黏膜轻度受损出血，或狭窄较重、术中碎石较多，术中碎石未能完全冲出输尿管腔者，术毕留置DJ管2~4周。1例术中输尿管结石逃逸至肾盂而未能Ⅰ期碎石，留置DJ管4周后行输尿管软镜下钬激光碎石。2例球囊扩张仍无法通过，术中观察输尿管口狭小及全程生理性细长，留置DJ管后结束手术，DJ管被动扩张输尿管4周，行Ⅱ期输尿管镜治疗，均顺利进镜碎石。3例术后轻度血尿，1~3 d后转清；1例术后发热，抗感染后体温恢复正常。17例患者术后均随访>6个月，13例患侧肾输尿管积水完全消退，4例肾输尿管扩张积水明显改善，存在轻度肾输尿管扩张积水，进一步CTU检查输尿管管腔无明显狭窄梗阻，随访期间肾输尿管扩张积水进行性加重。2例输尿管狭窄处结石嵌顿严重，球囊扩张输尿管进镜后发现球囊被结石划伤破损，1例封堵结石时钬激光不慎击破球囊。3例均顺利退出球囊，检查球囊壁完整。

3 讨论

近年来，输尿管镜技术在临床中迅速普及应用，输尿管镜检查成功率>90%，但文献报道并发症发生率9%~25%［6］，包括结石迁移、弥漫性出血、黏膜损伤、输尿管穿孔、输尿管撕脱及尿源性脓毒血症。严重输尿管损伤导致的输尿管狭窄复杂难治，可能导致肾切除，临床处理棘手［7］。输尿管镜治疗中引发尿源性感染导致的脓毒血症病死率>25%，存活的部分患者存在终身认知功能障碍［8］。输尿管球囊扩张是应用均匀扩张的球囊撑开输尿管狭窄部，可以协助输尿管镜顺利到达上尿路结石所在位置，直接由于球囊扩张引起的临床并发症较少［9］，是输尿管狭窄最合适的初始治疗方法［10］。NICHOLAS等［11］学者评估输尿管球囊扩张术的疗效及并发症，结果发现在输尿管镜治疗结石过程中先行输尿管球囊扩张术，结石治疗成功率较高，并发症发生率低。但既往常规的球囊扩张导管，因操作需要透视监视、造影剂辅助定位或输尿管镜体外操作等，常用于单纯输尿管狭窄的治疗，在输尿管结石治疗中的应用鲜有报道。

本院自行研发的输尿管扩张球囊导管应用于输尿管结石合并狭窄的输尿管镜钬激光碎石术，术中如发现输尿管狭窄致进镜困难，不强行进镜，不过度扩张，直视下经输尿管镜操作通道将扩张后直径4 mm球囊置入狭窄处，维持扩张压力在8个大气压，扩张状态3 min。扩张后不抽离球囊液体，在球囊掩护下直视下辅助输尿管镜通过狭窄段，输尿管镜通过狭窄段后再将扩张球囊泄压。减少输尿管镜头端对输尿管壁的损伤，减少通过狭窄段对水压的依赖。球囊液体回抽充分后，将球囊沿输尿管镜工作通道退出输尿管镜，重新将球囊再折叠塑型呈导管状，沿结石侧方通过，充盈球囊封堵输尿管结石近端，在钬激光碎石时防止结石逃逸。球囊扩张后掩护下进镜，进镜不再过分依赖高压冲水，同时，碎石时球囊封堵近端输尿管管腔，均有效降低肾盂压，减少细菌和毒素返流入血。对于在输尿管走形弯曲处，因球囊长度达4~6 cm，球囊充盈下可能进镜困难，可视具体情况重复扩张2~3次，将球囊液体回抽后再进镜。

作者以减少输尿管损伤为进镜为目的原则，较常规扩张压力低，扩张维持时间短，治疗效果良好。参照临床常用的6.0/7.5 Fr输尿管镜型号，扩张球囊选择直径4 mm，以不过度机械扩张输尿管管腔，在达到输尿管镜顺利进镜的目的下减少损伤。本研究显示直径4 mm扩张球囊可以充分扩张输尿管狭窄处，顺利进镜，避免输尿管抱镜风险。充分扩张的输尿管管腔，也能保证术中的冲洗液有效回流，减少肾盂压，保证术中视野。对于输尿管狭窄较轻者扩张充分损伤小的患者，术后可不必留置DJ管，本组患者术后随访均无腰痛、肾绞痛等不适。