遗传性头部外毛根鞘囊肿一例

胡晶桑 俞新民*

外毛根鞘囊肿（TC）也称增殖性外毛根鞘囊肿，是一种少见的常染色体显性遗传皮肤肿瘤，>90%发生于头皮，临床表现不易与表皮囊肿区别［1］。Wilson-Jones于1966年首次描述1例老年患者的头皮病变，病理特征与鳞状细胞癌（SCC）相似。随后，对这类肿瘤进行了多种命名，如侵袭性毛坯基质瘤、毛鳞癌、表皮下棘皮瘤、巨大毛发基质瘤等。TC通常是良性的，但具有局部浸润甚至恶变转移的潜力。作者收治1例TC患者，现对其临床表现、组织病理、鉴别诊断及治疗方法等进行分析。

1 临床资料

患者女，58岁，因“头部多发皮下肿物30年”于2021年1月15日本院就诊。患者数十年前无明显诱因发现头部皮下肿物一枚，约豌豆大小，缓慢增大，边界清楚，表面不易推动，无红肿痒痛，无糜烂溃疡，无发热、头痛等不适，后自行抓破，挤出豆渣样物质，皮损表面愈合后无其它不适。数十年来患者头部陆续出现数个大小不一皮下肿物，性状同前，缓慢增大，要求手术治疗。既往体健。家族史：外祖母、母亲、兄长、侄女、外甥女、女儿、孙女均有类似头皮下肿物。体格检查：全身系统检查无明显异常，浅表淋巴结无肿大。专科体检：头部散在皮下结节6枚，大小不一，质地稍硬，基底活动，表面与皮肤结合不易推动，无炎性浸润，无糜烂溃疡，无破溃流脓。辅助检查：三大常规，术前检查，胸部X线片及心电图均未见明显异常。体表包块B超提示：肿物处探查可见多枚混合回声光团，形态规则，边界清晰，内部回声不均匀，较大一枚大小约1.7 cm×0.8 cm，彩色多普勒血流显像（CDFI）示未见明显血流信号，表皮样囊肿首先考虑。初步诊断为表皮囊肿。确认无术前禁忌证，于2021年1月22日局部麻醉下行头部肿物切除术。取较大囊肿1枚送组织病理检查，肉眼所见：灰白色囊肿1枚，1.7 cm×0.8 cm×0.5 cm，切面呈灰白色，见豆渣样物质，囊性，质软。镜下所见：表皮轻度肥厚，真皮内纤维囊壁组织，内衬鳞状上皮，未见颗粒层，有外毛根鞘角化，囊内含角化物。病理诊断：外毛根鞘囊肿伴钙化。2021年1月29日患者复诊，创面干燥，愈合良好，予拆线。

2 讨论

TC又称为毛根鞘囊肿、毛发囊肿、增殖性外毛根鞘囊肿，早期被归类为皮脂腺囊肿。TC好发部位为头皮，其他发生部位是颈部、躯干、腋下、耻骨、外阴、上下肢、上唇和臀部区域［2］。毛囊常染色体显性遗传是人类最常见的单基因家族性疾病之一，TC发病率女性高于男性，主要发生于成年人，患者家族追踪到患病8例，其中7例为女性，符合TC流行病学特征。TC在遗传学上的病变机制尚未明确，有研究认为与PLCD1抑癌基因的同一等位基因二次突变有关［3］。临床表现初期多为较小的皮下结节，表面光滑可推动，缓慢增大，可自行破溃，常无自觉症状。虽然TC生长缓慢，一般呈良性发展，但仍有极少部分会发生恶变，恶性TC临床表现常迅速增大伴溃疡、恶臭、秽物排出。有学者认为多发性TC、良性增生性TC发展到恶性是一个连续的过程［4］。多发性TC可以与肿瘤合并发生，也可以是肿瘤的前期。皮肤鳞状细胞癌既可发生于TC，也可发生于增生性TC或毛乳头状瘤。

本病组织病理具有特异性，可见囊壁周围基底样细胞呈栅栏样排列，上方细胞胞质淡染、肿胀，呈嗜酸性，增生的鳞状上皮中央突然角化，囊腔内的角蛋白脱落，无颗粒层，偶见钙化。部分可伴有表皮样和毛囊样成分的混合性增生囊肿，或伴有中分化囊内鳞状细胞癌［5］。0.97%的人会发生导管分化，导管分化涉及囊肿壁的中位数为7.5%（1%~50%）。导管上皮细胞对多克隆癌胚抗原和细胞角蛋白7免疫反应阳性［6］。恶性增生性外毛根鞘囊肿组织病理异性细胞增多、可见不典型核分裂，出现浸润和转移，可发现细胞转化为恶性梭形细胞［7］，PAS染色可见基膜和瘤细胞内大量呈阳性的糖原［8］。

由于本病罕见，故需要与一些疾病进行鉴别，组织病理学是重要的方法。与良性皮肤肿物的鉴别：表皮囊肿是最常见的皮肤囊肿，皮损为边界清晰的真皮结节，表面可见一微小孔，可发生于全身任何部位，组织病理上囊壁具有颗粒层，而TC骤然角化无颗粒层故可区分。Gardner综合征又称家族性多发性结肠息肉-骨瘤-软组织瘤综合征，与家族性腺瘤性息肉病有密切关系，临床表现也可见到多发的头部皮下肿物，毛母质瘤样细胞形成的柱状突起伸入囊腔内是其特有的组织学表现［9］。增生性表皮样囊肿男性多见，且近80%发生在头皮以外部位，组织病理上易混淆，最重要的特点是前者其上皮向外增生突入周围真皮，与增生性外毛根鞘囊肿的向心性增生明显不同。与毛母质瘤的鉴别可通过术前超声探查，完整内部回声灶、低回声边缘、瘤周高回声、血管系列的联合检查，特异度和准确度均较高［10］。与恶性皮肤肿物鉴别：外毛根鞘癌主要发生于老年人曝光部位，但皮损常为单个，组织病理以异型性明显的透明细胞组成，周围可见明显增厚的PAS阳性基底膜，累及表皮和毛囊，含大分子量角蛋白，与透明细胞鳞癌相似。皮肤鳞状细胞癌可发生于TC基础上，临床表现多样，一般表面可见溃疡，有腥臭的脓性分泌物和坏死组织等，触之有浸润感，伴随全身症状等，组织学可见异形鳞状细胞及典型的角珠和大量角化不良细胞，具有特征性。基底细胞癌（BCC）也是常见皮肤恶性肿瘤，好发于头颈部，但皮损多为边缘珍珠样隆起的斑块，常为单发，典型的瘤细胞核大胞质少，瘤岛周围可见裂隙。皮脂腺癌（眼状）是来源于皮脂腺的恶性肿瘤，常为单个淡红色结节，免疫组化可见EMA强阳性，这是本病的特征。

治疗方法为彻底手术切除，该囊肿边界清，易剥离，手术切口不宜过大，但若残留囊壁组织则可导致复发。恶性增殖性外毛根鞘囊肿的处理是有争议的，首选局部手术切除和淋巴结清扫，对于具有更大侵袭潜力的病变可采取放化疗［11］。本病少见，一般有明显的家族史，故在临床工作中详细问诊非常重要，当发现肿物增长速度变快、分泌物呈污秽状、伴随溃疡等情况时应警惕恶变发生，病理检查对良恶性鉴别尤其重要，切除术后有必要定期随访。