降主动脉复杂斑块逆行性栓塞与缺血性脑卒中研究进展

李爽 刘鑫 贺磊 周君 沈轲*

主动脉弓粥样硬化被认为是缺血性脑卒中的主要危险因素，特别是在动脉粥样硬化斑块厚度≥4 mm［1-2］。但降主动脉（DAo）复杂斑块通常被忽视，近年来有研究发现，在无其他已知病因的隐源性脑卒中中，DAo复杂斑块逆行性栓塞是患者反复发生缺血性脑卒中的潜在病因，尤其是在中老年患者中［3-6］。为了能够提高对DAo复杂斑块逆行栓塞的重视，对隐源性卒中进行针对性干预，减少卒中事件的再发。本文对DAo复杂斑块逆行性栓塞与缺血性卒中的研究进展综述如下。

1 主动脉粥样硬化

主动脉粥样硬化在病理上是与动脉平滑肌和内皮损伤后的慢性炎症反应有关，其形态学特征为内膜斑块和脂质沉积、纤维增生、钙化和坏死。根据形态学分类分为单纯斑块和复杂斑块：复杂斑块一般是指主动脉内膜厚度≥4 mm或存在附壁血栓或表面溃疡>2 mm；单纯斑块则是缺乏上述形态特点［2，7］。有研究表明胸主动脉复杂斑块与反复发生栓塞事件显著相关［2，6，8］。以往研究中主动脉弓和降主动脉的斑块发生率分别为62.2%~65.5%和54.9%~60.9%，而升主动脉斑块相对较少仅占13.2%［9-10］。升主动以远动脉斑块及复杂斑块发生率更高的结论，在三维磁共振（3D MRI）和血管镜的相关研究中也得到证实［8，11-12］。这可能是由于不同胸主动脉段间血流动力学特征不同，以及升主动脉和降主动脉解剖长度不同。低管壁切应力（WSS）和高振荡剪切指数（OSI）等关键血流参数被认为在血流介导的胸主动脉粥样硬化中起重要作用［13-14］。其中，OSI在主动脉弓内侧弯和降主动脉近端的增高与主动脉斑块分布相关［15］。因动脉粥样硬化性疾病与年龄相关，同样在研究中发现中老年人胸主动脉斑块高发［2，10］，在临床筛查高危人群动脉粥样硬化时，需要更多地关注胸主动脉的血管系统。若出现逆行血流，这些斑块可能成为缺血性脑卒中的一个潜在栓子来源。

2 胸主动脉血流动力学

胸主动脉搏动血流模式是双向的，即收缩（向下）和舒张（向上）两种模式。收缩晚期血流以右手螺旋为主，在收缩末期出现沿主动脉内壁的逆行血流［16］。主动脉逆行血流是指收缩期的血流从主动脉瓣流至主动脉的方向发生改变，在舒张期有一小部分主动脉血流逆转方向流向主动脉瓣。过去，认为只有在主动脉瓣关闭不全时，才会出现降主动脉逆流现象［17］。但近年来的研究表明这种逆流可能是一种普遍存在的生理现象，在明确病因或隐源性卒中和单纯高血压患者中较为常见［11，13，18］。一项人群横断面观察研究［11］表明，在几乎所有受试者在近端DAo均发生血流逆转，其发生率为98%，认为DAo逆行血流普遍发生。且年龄是逆行血流增加的唯一独立预测因子，随着年龄的增长，逆行血流的程度增加，这与之前的研究相一致［6］。DAo在舒张期出现逆行血流可能是为改善舒张期的脑灌注，与升主动脉和近端主动脉弓的弹性储血功能类似，在收缩期搏动波通过后，可以将搏动的血流转化为更连续的血流，以改善舒张期的脑灌注。这一现象与在主动脉其他部位观察到的舒张期生理性血流逆转类似，在较大程度上为心脏和肾脏等器官提供舒张期的血流灌注［19］。逆行血流多起源于近端降主动脉的前20~30 mm处，并能够回流到所有脑的供血动脉［11］，若该部位的动脉斑块破裂可引起大脑任何部位的栓塞。因中老年人群中胸主动脉斑块和逆行血流的发生率均高，因此在中老年隐源性卒中患者中更应提高关注。

3 降主动脉斑块与卒中的关系

TENENBAUM等［20］首次应用超声心动图（TEE）在22例发生栓塞事件的患者中，均观察到舒张期胸主动脉逆行血流，提出降主动脉斑块逆行性栓塞在理论上是可行的。此后，HARLOFF等［5］采用四维（空间/时间）磁共振成像（4D MRI）方法，发现降主动脉复杂斑块产生的栓子在评估患者中有67%能够达到左侧锁骨下动脉，24.7%到达左侧颈总动脉，14.4%到达头臂干动脉。另外，DAo的逆行栓子被认为是在24%的隐源性卒中患者中引起视网膜和大脑栓塞的唯一可能，并在33%已确定卒中病因的患者中成为替代的栓子来源。文章同时指出并不是所有在左锁骨下动脉出口远端DAo有复杂斑块的患者均会出现逆行栓塞。逆行栓塞需要满足以下3个条件：舒张期血流逆转，使复杂的DAo斑块与主动脉弓上大动脉连接，同时主动脉弓上的大动脉供应脑梗死区域。因此，提出DAo逆行栓塞可能是一种被低估的缺血性卒中潜在病因。

然而，在一项平均随访74.4个月的小型前瞻性研究［9］中，认为DAo复杂或小型斑块与首发卒中患者的风险增加无关。同样，ARISTEIDIS等［8］Meta分析，认为与进行TEE检查的未筛选患者相比，卒中患者动脉粥样硬化的发生率比其高4倍。DAo复杂斑块的存在可能是动脉粥样硬化和血管风险高危的一个标志，但这种粥样硬化与脑栓塞不存在因果关系。这项分析所纳入的11项研究均采用TEE，并未纳入单独评估栓塞途径的文献。因此，无法进一步的区分有（脑栓塞的来源）或无卒中风险（动脉粥样硬化的标志）的斑块。

目前对DAo复杂斑块逆行栓塞仍存在争议，但仍有2例病例报道证明其存在，CHHABRA等［21］首次报道了1例怀疑由DAo近端复杂斑块逆行栓塞引起的反复后循环缺血性卒中的病例，后予华法林和阿司匹林治疗，在2年的随访中无脑卒中复发。VICTORI等［3］也报道1例最终诊断DAo斑块逆行性栓塞引起的左侧大脑中动脉急性缺血性卒中，后予华法林抗凝，2个月后复查降主动脉血栓几乎完全溶解，未再发卒中。随着影像技术的发展，在未来仍需要大样本随机对照研究对此进一步评估。但是，在临床工作中对隐源性卒中患者，特别是中老年人，应提高对这种潜在病因的关注。

4 影像技术

近年来，心脏磁共振成像已成为心血管领域的一种非侵入性诊断方法，并已被一些中心用于临床筛查隐源性卒中病因。其中，多向三维磁共振成像可以详细显示生理和病理的三维血流特征，并能分析血流从远端主动脉弓到主动脉弓上血管的连续性。4D MRI可获得受检者时间分辨和三维血流信息，用于全面的3D可视化和定量化人体循环系统的血液动力学［22］。一项关于主动脉逆行血流4D MRI和TEE的临床对照研究［23］，所有48例卒中患者使用MRI或TEE进行检查均观察到近端DAo内的舒张期逆行血流，这与之前的研究结果一致。但应用TEE作为筛查方法，仅有22%的患者被明确证明存在逆流，而4D MRI仍是准确评估DAo斑块在体内的单个栓塞路径必不可少的检查。虽然，TEE在临床工作中作为逆行血流的筛查工具仅具有有限的价值，但其可预测逆行路径的长度，能为研究大规模DAo逆流提供一种经济有效的方法。在未来的前瞻性随机对照试验中，需结合高分辨率多对比磁共振成像检测易损斑块，并结合4D MRI分析这种病理，以确定最佳的治疗方案。

5 展望

近端降主动脉血流逆转与复杂斑块破裂的结合构成了潜在的卒中机制，应在以后的临床试验和常规治疗卒中患者时提高关注。临床医师在评估隐源性缺血性脑卒中，特别是中老年患者时，应对逆行性栓塞保持高度临床怀疑。在未来可利用高分辨率多对比磁共振成像检测易损斑块，并结合4D MRI分析这种病理，以确定最佳的治疗方案。

因缺少大样本的随机对照研究，现阶段对于主动脉斑块的治疗仍是研究的热点。在无房颤的情况下，抗血小板治疗仍然是大多数隐源性卒中患者的主要治疗手段，尽管这方面的研究支持有限。但在多数的临床试验中，并未将DAo斑块作为卒中的潜在来源，这可能严重限制关于动脉粥样硬化复杂斑块真实的栓塞相关性和最佳治疗的结果。目前的数据建议使用预防策略，包括阿司匹林、戒烟、他汀类药物和控制血压和血糖。主动脉过滤器和其他复杂的血管外科干预作为未来预防策略的可能性仍有待研究。未来在预防逆行性栓塞的临床意义上，需要进一步的研究来达成一个标准的临床共识。