经皮椎体强化治疗OVCF骨水泥渗漏危险因素及预防要点综述

李 萌 李 雷 张 立

云南中医药大学第三附属医院(云南 昆明 650500)

骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是中老年人中的常见病及多发病,据统计[1],年龄超过50岁,全世界发病率可达20%以上,我国发病率约为18.6%,随着年龄的增长,发病率持续升高,且相同年龄阶段,女性发病率明显超过男性。

经皮椎体强化治疗(percutaneous vertebral augmentation,PVA)以其切口小,操作时间短,是目前作为治疗OVCF常用手术方法。但其骨水泥渗漏导致的手术并发症也不容忽视。为预防或降低临床工作中骨水泥的渗漏发生,特对经皮椎体强化治疗中骨水泥的渗漏危险因素及预防要点进行综述。

1 骨水泥渗漏的危害

目前,骨水泥的渗漏的分型多有两种,一是根据渗漏部位分型,分为:椎旁、锥管内、椎间孔内、椎间盘内、椎旁软组织渗漏；二是根据渗漏途径分为:经椎基底静脉型(B型)、经骨皮质型(C型)和经椎体节段静脉型(S型)。

1.1增加邻近椎体骨折(adjacent vertebral fracture,AVF)的发生率 康兵文[2]等人统计2014-2016年185例PKP术后患者,认为骨水泥渗漏至椎间盘可加速椎间盘退变,引发椎体间结构的不稳定,也可导致骨折的发生。主要原因在于无论是行PKP或PVP治疗后,均可增加相邻椎体终板应力,这便使得AVF的发生,而除了盘外型,其余类型的骨水泥渗漏,均可再次增加椎体终板的应力,使得AVF的发生率增高[3]。同时,骨水泥对椎体上下终板的紧密接触,也会增加AVF的发生机率。但目前也有学者认为,骨水泥的渗漏与临近锥体发生骨折无明显相关性,但可以明确的是在治疗中骨水泥用量过大,可导致骨水泥渗漏率高发,这与AVF的发生相关[4]。

1.2引起神经根或脊髓损伤[5]主要原因是骨折线与椎基底孔相通,骨水泥随裂隙可进入椎管。会引起脊髓的压迫,渗漏向椎间孔可引起神经根的压迫,同时骨水泥的聚合温度也可灼伤脊髓及神经根,引发相应的临床表现[6]。

1.3引起椎间盘的退变 骨水泥向椎间盘内渗漏,虽可无明显临床表现,但化学毒性刺激会对椎间盘造成一定损害,加速其退变,引起椎体间结构的不稳定,除了导致相邻椎体间发生骨折外,还可引发胸腰椎肌肉、关节等劳损和退变,从而诱发相关临床症状。

1.4引起肺栓塞等严重并发症 骨水泥渗入血管,形成外源性栓子,便可随血液循环进入其他器官。据统计[7],经静脉血管渗漏的发生率高达88%,但小血管引发的临床表现较少。最危险的并发症即是渗漏的骨水泥进入椎旁静脉丛,随血循环进入肺动脉引起肺栓塞,严重者可危及生命。

2 渗漏相关因素

2.1手术时间选择 何玉泽[8]回顾2010-2015年中183例PKP术后患者发现,手术时间距离受伤时间越接近,术中骨水泥注入的量越多,则发生骨水泥渗漏风险就越大；若骨折后1周以上的时间再行手术,同样也会增加骨水泥渗漏的可能性[9]。

2.2骨水泥注入量 王惠东[10]等回顾2015-2017年中经PKP治疗的近300例OVCF患者,发现骨水泥注入量与骨水泥渗漏密切相关,注入大量的骨水泥虽然可对疼痛缓解有效,但过多骨水泥的注入可导致骨水泥渗漏的出现机率增加。

2.3骨水泥注入时间 普通骨水泥在未形成拉丝后期及团块期时,流动性较大,容易向骨折裂隙渗漏。术者追求过高要求的骨水泥弥散程度,在骨水泥粘滞度低时进行推注,这大大增加了渗漏的风险[11]。

2.4骨折程度 锥体的后壁损伤是导致骨水泥向椎管渗漏的主要原因,同时后壁损伤的锥体在骨水泥渗漏的发生率较锥体后壁完整的锥体明显增高[12]。双凹形骨折因终板及椎体骨皮质损伤较大,骨水泥发生渗漏风险也就越高[13]。目前,椎体的损伤后高度与骨水泥渗漏是否有关,临床上尚存争议,但压缩超过2/3会影响穿刺针进入靶点位置,并在行PKP术球囊扩张时可导致骨折块再移位风险增大[14],造成骨水泥渗漏的风险也会增大。

2.5骨密度 因高密度骨质推注骨水泥时压力较低密度骨折较大,手术中如推注力度掌握不合适,骨水泥发生渗漏的风险便升高[15]。椎体裂隙症可能增加手术时骨水泥的用量,可导致骨水泥渗漏的发生率升高,但目前研究认为椎体裂隙本身并未增加骨水泥的渗漏风险[16-17]。

2.6手术操作技术 选择单侧穿刺比双侧穿刺在穿刺后引发的随穿刺通道的骨水泥渗漏潜在性更小。穿刺时,如针尖未达椎体前三分之一并且未超过椎体中线[5,17],一方面可损伤椎体中央静脉丛,导致骨水泥随血流渗漏,另一方面增加了向椎管内渗漏的风险。行PKP术时,为恢复椎体高度及要求过多的骨水泥注入,使得球囊扩张时压力太大,也会导致骨水泥随球囊扩张后的骨折裂隙渗漏。杆内骨水泥未推注完毕或杆内骨水泥未开始凝固,术者便更换推杆,可导致骨水泥随推杆移出时渗漏。还有学者认为,多节段的手术也是导致骨水泥渗漏率增高的原因[12]。

2.7术者欠缺手术经验 不可否认的是,手术经验欠缺的医生也是导致骨水泥渗漏发生的因素之一。欠缺经验的手术医师,在术中尝试多次反复的穿刺、穿刺部位未达标准、球囊扩张程度和压力控制不佳、手术操作不熟练、手术时间延长等,都会导致骨水泥的渗漏。

3 预防要点

3.1在遵从禁忌证及适应症的基础上,认真结合影像学资料,做好术前准备 黄培楷[18]等人收集2016-2018年中60例行锥体强化治疗术的患者,发现终板损伤、椎体裂隙及骨折线到达终板的骨水泥渗漏风险明显增高,约为33.33%～54.55%,所以,术前完善MRI判断椎体损伤情况术中骨水泥的注入有指导意义。同时,结合CT了解椎体的后壁完整度对预防骨水泥从椎管渗漏有重要作用。在术中良好的透视,为穿刺和观察骨水泥弥散程度提供了帮助。谨慎的术中透视也能减少术中骨水泥的渗漏。

就目前认为椎体压缩超过75%及椎体后壁损伤是PKP的禁忌症[19],但临床上尚存在争议。这与PKP手术中不同医生对穿刺技术的把握及骨水泥的选择、推注速度及推注量存在差异有关。

3.2提高手术医生的准入标准 选择高年资的手术医师和选择有良好透视经验的医师,是避免骨水泥渗漏的方式之一。杨海青[20]等回顾2010-2017年间1500余例PKP及PVP手术后认为,提高手术医师准入标准,如积累一定的置入椎弓根螺钉经验、术中透视经验、PKP或PVP手术经验等,再独立进行手术是有效办法。

3.3手术方式及时间的选择 迮骁[21]等人回顾2015-2017年中187例完成手术患者,得出结论,PKP骨水泥渗漏明显低于PVP,仅为8.74%,且对椎体高度恢复、腰骶部疼痛的缓解等效果相同。PKP较PVP在球囊扩张的基础上减少了骨水泥推注时的压力,减少了因推注过程中压力过大的骨水泥渗漏,但为追求锥体形态的恢复,过度的球囊扩张后可导致椎体间空间变大,骨水泥注入量相应增多,也可增加了骨水泥渗漏的风险。故在扩张球囊时因尽量缓慢,并将压力控制在15kPa以内,并注意观察造影剂的注入情况,以为骨水泥注入量提供参照。

单侧穿刺较双侧穿刺在缩短手术时间,减少放射线照射,减少骨水泥注射量上有优势,但在恢复椎体刚度及平衡力上表现不足[22],这可能导致邻近锥体发生骨折,但是对比两种术式发现,对于缓解疼痛、Cobb角的恢复等效果评价并无统计学差异[23]。所以,不同骨折情况下选择合适的穿刺方式不仅不影响椎体强度及术后表现,还可降低骨水泥渗漏的发生。

马乐[9]等人回顾2016至2018年中行PKP术患者,发现1周内行手术治疗的患者不仅较延长时间行手术治疗的患者疼痛缓解明显,且骨水泥渗漏等并发症明显减少。故将受伤至手术时的时间控制在1周左右,不仅能更好的缓解患者的临床表现,这也有利于预防骨水泥的渗漏。

3.4穿刺位置[24]无论是选择PKP或是PVP穿刺针置入时的位置都因尽量放置到椎体的前1/3,这有利于避开椎体内的回流静脉,减少静脉内骨水泥渗漏的发生,同时,因推杆距离椎体后方较远,也减少了骨水泥向椎管内渗漏或沿着穿刺通道渗漏的发生风险。

3.5骨水泥注入量 骨水泥注入量决定着着骨水泥渗漏的发生,越少的骨水泥注入则有越小的渗漏发生率。在不影响临床效果的前提下,减少骨水泥的量的注入是预防渗漏的有效措施,但需考虑术后恢复椎体刚度及减少患者的临床表现。李军科[25]研究发现,骨水泥注入量至椎体骨折的10%～15%即可达到恢复椎体刚度的要求,并认为在胸腰段压缩行骨折中,骨水泥注入量应在2～4ml。

3.6骨水泥注入时间及粘度选择 骨水泥在形成拉丝后期(与手套接触不能粘连)及团块前期时是最佳注射时间,同时调节室温与体温温差[26]可为骨水泥推注是提供约1～2min的时间差,为骨水泥推注提供更多的时间,可减少渗漏的发生。同时在推注速度上,应尽量缓慢,应保持在每秒0.1ml为宜,在每推注0.5ml时,应暂停推注并透视观察,如发生渗漏可及时调整[20]。陈家麟[11]等人认为,推注速度越快则骨水泥粘滞度越小,流动性越达,造成骨水泥渗漏的风险也会增加。如遇到椎体边缘有明显裂隙,可分批推注或短暂暂停1～2min后再继续手术。

2017年徐敏[27]等人行Meta分析554例患者,得到高粘度骨水泥较低粘度骨水泥,骨水泥渗漏发生率明显降低的结论,且对ODI评分及Cobb角度的恢复都较低粘度效果好,所以对于骨水泥粘度的选择,应尽可能选择高粘度骨水泥,一方面便于手术操作,同时还减少了骨水泥渗漏的发生。

3.7合理使用明胶海绵 因压缩性骨折通常是椎体前柱受损,故多伴有椎体前缘骨皮质的损伤,合理应用明胶海绵填塞至椎体前方,可降低骨水泥因骨皮质损伤向椎体前渗漏的发生率[28]。2019年孙亮[29]等人行Meta分析发现,预防性使用明胶海绵在PVP术中能有效的降低骨水泥的渗漏,且无不良反应的发生。

3.8避免针道渗漏 陈吉[30]等认为为避免针道渗漏,应确保推杆内骨水泥推注完毕后再更换推杆。同时在骨水泥推注完成时,应静置10min以上[31],确保骨水泥已经凝固,并旋转推杆后再拔出。

4 结论

经皮椎体强化治疗,作为目前治疗OVCF最常用的术式之一,以其手术创伤小、操作方便、术后改善临床症状明显为特点。但骨水泥渗漏导致的显性及隐性的并发症,也是困扰临床医生的一大难题。就目前大多人学者看来,骨水泥注入量、骨折程度、手术操作技术等是最主要的相关危险因素。所以根据渗漏发生的相关因素尽力避免骨水泥的渗漏,是提高手术安全性、减少手术并发症的重要手段,也为临床工作提供了更重要的参考。同时,推进更多新的手术技术或材料发展,来预防骨水泥渗漏也是目前锥体强化治疗的改进方向。