危重症患者院际转运安全性的研究进展

潘鑫 尹江涛 陈伟 蒋韵 黄晓云 孙志伟 王忻 章晋辉

当某一医院无法为患者提供所需的诊断和治疗设施时,就需要进行院际转运,也可称为院间转院或二次转院[1]。随着创伤、烧伤、心脏或神经等专科治疗患者的增加,导致院际转运的需求增加;有时也可能因为非临床原因而需要院际转运,如没有床位或医疗资金问题。在美国约1/20患者需要转运到另一家医院的重症监护病房(intensive care unit,ICU)救治[2]。因此,加快危重患者的院际安全转运研究极为迫切和重要。

患者的生命安全维护是院际转运的基本目标。因此,转运的决定应以患者为中心,当转诊的利大于弊时才能做出转运的决定。接收医院的选择应主要基于基础设施、专业护理与转诊医院的距离,目的是寻求转运到附近能提供较高医疗质量的医院。一旦做出决定,转运过程必须尽快启动并完成。转诊医院和接诊医院都应注重医疗服务的连续性,而不仅仅是出院和再次入院的医疗程序。院际转运有其自身的风险,而准备不当或仓促的转运都会使院际转运产生较高风险,转运途中患者发生并发症的风险极大增加,甚至出现死亡[3]。在分级诊疗实践过程中,基层医院在向上级医院转诊急危重症患者时,与对接医院之间交接欠佳,沟通时信息遗漏甚至出现错误,可导致护理中断、治疗完整性下降。院际转诊不良事件发生率达60%～80%,严重影响患者的救治[4]。

本文中,笔者通过回顾院际转运过程的关键因素及转运前的准备,转运过程中的影响因素以及可能发生的不良事件,为降低危重患者院际转运风险提供参考和借鉴。

一、安全院际转运的关键要素

最近各种国际专业组织,包括美国重症医学院和重症医学会、美国急诊医师协会、英国重症医学会、澳大利亚急救医学院和澳大利亚/新西兰麻醉危重病协会制定院际转运共识以与本国的卫生系统同步进行[5]。这些标准大部分都强调了转运前的协调和沟通、专业的转运医务人员、转运设备及监护和转运交接单是安全转运的关键要素。这些关键要素包括如下方面。

(一)转运前的协调和沟通

患者或家属应参与是否接受院际转运的决定过程,并应在被充分告知其风险和利弊后予以决定。明确转运目的地医院,事先取得目的地医院同意接收患者。转运的责任主要由转运医院的医师承担,直到患者由接收医院的医务人员接诊为止[6-7]。转诊医师和接诊医师之间应该有直接的沟通。需要共享的患者重要信息包括患者的临床情况、治疗、转运的原因、转运过程中可能出现的风险、开始转运前需要的治疗、转运方式及转运需要的大致时间。转诊医院和接收医院之间应及时反馈和沟通。

(二)专业的转运医务人员

所有从事转诊的医师和其他人员都应接受严格的培训,培训通过并取得证书才能成为合格的转运人员。多数学者认为[8-9],危重患者院际转运应由经过专门训练的医师和护士至少各1名来共同完成,不包括车辆操作员。他们应该能够提供气道管理能力,识别和治疗心律失常,并熟练掌握基本和高级的生命支持。近年来, 护理人员在转运过程中的作用日渐重要。有研究表明[10-12],在危重症患者院际间长途转运中运用护理干预,能够提升转运成功率,保证患者生命健康,避免不良情况出现。

(三)完善的转运设备

转运危重患者时,转运救护车应配备氧合、血流动力学监测所需的所有设备和复苏所需的所有药物。此外,应定期检查所有设备的运行情况,并检查所有药品的有效期和库存情况。参与转运的人员必须拥有足够的设备专业知识储备,以确保转运设备准备齐全,准确安全运行。如果不能准确的评估和使用,会增加不良事件的发生率。

(四)转运中的密切监护

转运危重患者时的基本监测标准包括连续脉搏血氧测定、心电图、无创血压和呼吸频率等。此外,根据患者的临床情况,可能需要增加的监测,如呼气末二氧化碳分压和有创动脉压、中心静脉压或颅内压等有创监测[13-14]。

(五)转运交接单

转运交接单应包括以下:转诊医师的姓名、职称、联系方式,作出转运决定的日期和时间及转运理由。记录患者在转送前、转送中、转送后的临床重要体征,记录转送过程中的各项监测数据、特殊的事件和治疗等。应将患者的病历和实验室检查结果的复印件交给接收医院[15]。

最后,尽管已经确定了院际转运的关键要素,并提出了安全实施院际转运的建议,但这些标准通常无法全部实施。在英国医院急诊科对院际转运关键要素进行的一项调查中,大多数医师认为,缺乏合格的转运医务人员和转运设备及监护来转运危重患者是院际转运的主要问题[16]。

二、转运前的病情评估

一旦接到患者的转院要求,应立刻对患者病情进行评估。有研究表示[17],可以通过改良早期预警评分(modified early warningscore,MEWS)评估表作为患者病情严重程度预警评分工具,MEWS系统评分包括呼吸频率、心率、收缩压、体温及意识方面,评分越高则提示患者病情越严重[18]。该系统通过计分形式将病情危重度分值化,能够更加客观、准确的评价患者病情进展状况,从而对其病死危险风险性进行科学预测[19]。

三、转运前的应急处理

在转运前中,应进行“ABC”检查或“气道、呼吸、循环、意识”检查,以避免任何不良事件的发生。研究发现,目前在转运前的应急处理仍存在严重的不足,通过对医护人员的培训或使用如下所述的方法可降低转运的风险[20]：(1)气道:保持气道通畅和预防误吸的准备。如果在转运前出现气道损伤(如气道烧伤、严重的头部损伤等),应选择气管插管。注意气管导管的位置并牢牢固定。有误吸风险的危重患者应置入胃管以防止误吸。(2)呼吸:呼吸频率、节律、次数的评估。如果在转运前出现呼吸异常的情况(例如呼吸减弱的患者),患者应选择气管插管机械通气。对于疑似气胸,应进行胸片检查并放置胸腔引流管(特别是空中转运的患者)。(3)循环:保证有效的静脉输液通道,维持血压。最好留置两个外周静脉导管。如果需要,还应置入中心静脉导管。休克应通过静脉输液和血管升压药物进行治疗;同时放置Foley尿管以监测尿量。骨折部位应固定以减轻疼痛和出血。如有必要,应进行全血细胞计数的监测。(4)意识状态:进行意识状态评估。在开始转运或给予镇静前予以格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)评估患者意识。应该对患者的头部损伤或局灶性神经系统体征进行评估。必要时,应使用固定装置固定患者的头部、颈椎、胸椎和腰椎[21]。

所有机械通气患者应进行胸片检查和动脉血气分析，转运前应给予患者充分的镇痛和镇静。

四、转运过程的影响因素

地面和空中转运对患者和医护人员都造成了一些生理变化,这可能使医疗转运复杂化。通过转运前的准备及充分的镇静,可将对患者的影响降到最低。转运过程中的影响因素包括以下4种。

(一)振动

振动的来源因转运方式的不同而不同。在地面转运中,路面不平和车辆悬架引起的;在空中转运中,它是由发动机、空气湍流、齿轮箱和转子引起的。0.1～40 Hz的振动频率对人体是最有害的,主要表现:不适和疲劳、恶心及头痛;视觉和运动表现受损;骨折部位疼痛及脑损伤;颅底骨折内出血;触诊患者脉搏和进行静脉置管或气管插管等操作困难;对部分仪器也会有影响[22]。

(二)噪音

噪音可能由发动机、路面颠簸、直升机旋翼、飞机螺旋桨或监控设备产生。噪音除了造成不便外,还可能妨碍听诊心音或呼吸音;仪器警报声变得听不见。患者可能无法表达自己遇到的问题,医师也可能无法给出建议或指示。

(三)加速度和重力

在运输过程中,危重患者的心血管系统更容易受到这些力量的影响,因为他们的生理储备受损(低血容量、周围血管扩张),在空中转运时更明显,特别是在起飞和降落的时候,突然加速可导致短暂性高血压和心律失常。长期作用在身体上的加速力会引起身体器官和血容量的移位,可能导致下肢静脉淤积,心输出量下降,心动过速等。

(四)温度和湿度

在空中转运过程中,大气温度和湿度随海拔高度下降。寒冷的温度会导致体温过低,新生儿的风险尤其大,转运过程中需要使用保温箱。机舱空气的低湿度也会导致黏膜、眼睛和呼吸道的分泌物干燥[23]。

五、院际转运期间的不良事件

研究表明,了解转运过程中可能发生的各种不良事件和危险因素对提高院际转运的安全性非常重要[24]。院际转运主要通过两个机制影响患者,即运动和生理,以及从转运医院到医疗救护车的环境和设备的变化。这些导致的不良事件可能是轻微的(即超过基线水平20%),也可能是严重的(即危及生命的事件,需要紧急处理)。

(一)转运过程中可能发生的不良事件

(1)心血管系统:严重低血压或高血压,心律失常,心跳骤停等。(2)呼吸系统:缺氧、误吸、意外拔管、支气管痉挛、气胸、人机对抗等。(3)神经系统:脑出血、颅内高压等。(4)体温过低。(5)设备故障或技术故障:电气故障、电池未充电、监控设备故障、车辆故障等。(6)人为错误:药物错误,患者信息混淆。

(二)不良事件的危险因素分类

(1)设备相关因素:常见设备问题与机械通气、输液泵、监控线路有关,因此,转运人员应对医疗设备功能及应用充分熟练。(2)转运团队相关因素:缺乏培训,缺乏监督,这可以通过专业培训来降低风险。(3)转运组织相关因素:转运和接收团队之间沟通和协调不足会延误转运过程,增加转运时间和不良事件的发生率,理想情况下,应使患者到达预定的目的地,如手术室或ICU。(4)患者相关因素:病情严重程度增加、血流动力学不稳定和氧合衰竭均为危险因素,转移前和转移期间患者的稳定可以降低风险。

目前很少有研究评估与院际转运相关的不良事件发生率、病死率和危险因素。荷兰在使用地面救护车转运危重患者的一项院际转运回顾性研究显示[25],不良事件发生率为 34%。研究人员估计,事件中有 70%是由于转运前准备不足,其余 30%是由于设备或技术问题。后来,在引进移动ICU后,在同一国家进行的另一项研究显示[26],在院际转运期间不良事件的发生率下降(即 12.5% vs 34%),其中大多数是由技术设备或技术问题造成的。

有研究对接收院际转运的患者的结果进行了评估[27]。Durairaj等[28]报告,与直接入院相比,院际转运入院的ICU病死率明显更高(25% vs 21%)。另一项研究结果表明[29],院际转运患者急性生理与慢性健康评分、住院和ICU病死率、住院或ICU时间明显高于直接入院患者。然而,当根据病情严重程度进行调整后,两组人群的ICU或医院病死率相当。

基于对患者的生命安全维护的要求,安全转运能起到降低病残率以及病死率的重要作用。刘大为[30]提出“移动的 ICU”概念,指的是配备ICU水平的医疗团队和必需ICU水平移动医疗设备的危重患者转运平台;最近几年越来越多临床研究报道指出[31-35],在普通转运条件下的重症患者,其病死率超过7%,但应用移动ICU 却能够明显降低病死率。最新研究表明[36],急诊危重患者安全转运中应用移动重症监护模式,有利于稳定患者各项指标,有利于控制患者的炎症因子水平,改善患者的抢救效果。因此,这一模式已被广泛应用与研究。

六、总结与展望

院际转运应该以“稳定后转移”的政策为指导，保证患者的病情稳定是转运的前提条件。院际转运过程中存在很多风险因素影响到患者的生命安全，转运人员需要具备ICU急救技术和操作ICU医疗设备，以预测和应对在转运期间可能出现的任何医疗意外情况，保证转运过程中的患者安全。虽然美国、英国、澳大利亚等国家已经制定了规范和提高院际转运标准的指导方针，并有相应指南准则，但国内关于危重症患者院际转运体系研究处于初步阶段。本文在了解国内外危重症患者院际转运的相关研究进展的基础上，结合我国危重症患者院际转运的发展现状，构建出适合我国的危重症患者院际转运的体系，同时为完善国内院际转运标准化流程、建立安全转运临床路径、安全转运质量管理等提供借鉴，使危重症患者院际转运工作能够科学化、系统化、规范化，从而保证危重患者安全顺利的转入目的医院得到更好的救治。