白唇竹叶青蛇咬伤致严重弥散性血管内凝血(DIC)一例报告

王艳丽 李春莲 黄翼 刘杰 张菊红

全世界范围内蛇类超过3 300种,毒蛇超过660种,致命性毒蛇近200种[1]。中国已知蛇类有200余种,毒蛇60余种,剧毒类有10余种。蛇咬伤多发生在每年4～10月,热带和亚热带地区则一年四季均可发生。据统计,全球每年约有42万～184万例毒蛇咬伤患者,其中死亡人数可高达 2万～9万余例[2]。毒蛇在我国各省市分布不同,主要集中在长江以南地区,有80多个种类,其中常见毒蛇有11种,其中竹叶青蛇占第4位[3]。不同地区蛇种有差异,竹叶青咬伤在各地区的毒蛇咬伤中占比有差别。深圳市蛇咬伤流行病调查中,竹叶青蛇咬伤占89%[4];东莞市蛇咬伤中竹叶青蛇咬伤占48.9%[5];阳江市蛇咬伤中竹叶青蛇咬伤占44.1%[6];澳门区域蛇咬伤中竹叶青蛇咬伤占65%[7];台湾地区最常见的蛇咬伤也是竹叶青蛇(台湾名字:赤尾鲐)。

竹叶青蛇属于爬行纲、蝮亚科、烙铁头属,分布于南亚、东南亚及中国南部,是我国常见毒蛇之一。被咬伤后大部分患者中毒表现不明显,一般以局部肿痛、淤癍等症状为主要表现,较少表现为危重型弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)。本文报告1例白唇竹叶青蛇咬伤<1 h,表现为凝血功能出现严重紊乱,血小板降为极低水平,合并严重的出血(消化道、泌尿系统、皮下淤癍,肺部血性渗出等多器官功能受损)表现,同时伤口出现局部肿胀栓塞、坏死,伴有多个重要器官功能受损的严重个案。通过文献回顾,对东南亚及我国其他省份近年来关于竹叶青蛇咬伤的临床表现,分型,抗蛇毒血清的使用等方面进行分析讨论,为竹叶青蛇种咬伤的救治,抗蛇毒血清的配置和选择等方面提供一定资料和帮助。

一、病历资料

患者女性,72岁,因“被蛇咬伤后,呕血、便血,意识模糊1 h”,于2019年11月16日20∶40救护车送诊。患者1 h前在市区内公园登山散步时被蛇咬伤,即刻伤口剧烈疼痛,少许流血。患者立刻用丝袜环扎伤口近心端,毒蛇伤人后未逃离现场,患者用手机拍摄毒蛇照片。随后(咬伤后约4 min)患者意识模糊,晕厥倒地。同行家属即刻呼叫“120”,救护车约40 min到达现场,患者已经处于意识淡漠状态,呕吐血性胃内容物,紧急转送医院治疗。

入院时患者持续呕吐血性物,便血。体检:神志淡漠,皮肤黏膜苍白,心率129次/min,血压75/46 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左踝内侧可见蛇咬伤特征性伤口,2对齿痕孔,周围皮肤淤癍,肿胀,伤口无活动性出血。左侧大腿外侧、臀部可见大片淤癍及散在出血点。患者既往无高血压病等基础疾病,无服用药物史。入院时辅助检查:血常规:血红蛋白155 g/L,血小板2×10-9/L;1 h后复查血红蛋白119 g/L,血小板1×10-9/L;凝血功能:凝血酶原时间>120 s;国际标准化比值>9.23;活化部分凝血活酶时间>120 s;纤维蛋白原<0.6 g/L;凝血酶时间>240 S;心肌酶谱:肌酸激酶188 U/L,肌酸激酶同工酶110.3 U/L。患者有明确蛇咬伤病史,致伤蛇图片经蛇伤救治专家确认为白唇青竹蛇。患者伤后有呕血,便血等消化道出血表现,皮肤及黏膜下可见淤癍及出血点,伤口周围局部肿胀、疼痛。血红蛋白,血小板下降,心肌指标明显升高凝血系统显著异常。参考《有毒生物》[8]诊断标准诊断为:(1)蛇咬伤(白唇竹叶青咬伤)。(2)弥漫性凝血功能障碍。(3)中毒相关性休克。(4)中毒相关性心肌损伤。(5)消化道出血。根据蛇伤严重程度评分量表(snakebite severity scale,SSS),分型为重度,根据2018中国蛇伤救治专家共识[9],尽快给予抗蛇毒血清,同时给予抗感染,破伤风免疫球蛋白,消肿止痛及支持治疗。患者入院后,共使用抗五步蛇血清12支,抗蝮蛇血清2支,输注红细胞悬液8 U,血小板3 U,同型血浆800 mL,冷沉淀20 U,人凝血酶原复合物1 000 IU,及其他支持、抗感染治疗。入院12 h后,经过上诉积极救治,凝血功能恢复正常。但随后陆续表现为大量血尿,大便潜血持续阳性,肺部血性渗出,血小板及血红蛋白出现进行性下降,肌钙蛋白T升高,及心肌受损,心功能不全,血压升高等表现。经过16 d积极治疗,患者凝血功能、心脏功能、肺部功能基本恢复正常。皮下淤癍基本吸收,患者活动耐力较受伤前略下降。出院后1周和2周患者分别复诊,逐渐恢复至伤前状态。

二、讨论

(一)中国境内竹叶青蛇种类及本案例特点

目前在世界范围内已经报道的竹叶青蛇属约有 20 余种,主要分布于南亚和东南亚,包含台湾竹叶青蛇种在内,已知竹叶青蛇在中国境内有 7种,分别为:白唇竹叶青蛇、台湾竹叶青蛇、墨脱竹叶青蛇、竹叶青蛇、西藏竹叶青蛇、乡城竹叶青蛇和云南竹叶青蛇。西藏竹叶青蛇、云南竹叶青蛇、台湾竹叶青蛇仅见于当地区。由于竹叶青蛇毒成分复杂,临床表现差异大,轻者仅有局部肿痛,严重的可致大出血。由竹叶青蛇咬伤引起凝血功能障碍案例常为白唇竹叶青种,但在非常短的时间内(<1 h)患者就出现严重DIC,多器官功能障碍案例少见。本文报告个案致伤竹叶青蛇种,经过蛇伤专家通过图片辨认,属白唇竹叶青种。毒蛇咬伤后,通常很难捕捉到毒蛇或拍摄到毒蛇图片,仅凭患者或家属回忆或辨认图片,较难辨别毒蛇种类,在临床治疗上选择抗蛇毒血清方面有一定困难。本案例中患者受伤后第一时间拍照毒蛇,为尽快明确毒蛇种类,选取抗蛇毒血清方面争取时间。

(二)两种常见竹叶青蛇种临床表现及抗蛇毒血清使用情况分析

竹叶青蛇属中最常见引起血循环混合毒性的有白唇竹叶青和竹叶青2种,此2种蛇咬伤因蛇种不同,蛇毒素不同,其中毒的临床特点及表现不同,但临床上有人误把两者归为一类,分析及总结的报道较少。本文回顾东南亚地区已经发表[10-20]的2种竹叶青蛇咬伤中毒患者的临床资料进行对比分析,总结分型为白唇竹叶青和竹叶青两种蛇咬伤后中毒的临床表现,在凝血病、出血和伤口肿痛方面的差异。受地域和国家影响,选用不同抗蛇毒血清的临床效果差异和意义。为降低竹叶青咬伤的致残、致死率及更进一步提高竹叶青蛇咬伤中毒的救治提供临床依据。

1.资料齐全、竹叶青蛇咬伤有分型为竹叶青蛇和白唇竹叶青蛇,未使用中药治疗,详细记录临床表现并使用抗蛇毒血清治疗的文献有6篇[10-15],分别来自中国，泰国。6篇文献中竹叶青蛇咬伤共202例,白唇竹叶青蛇138例,竹叶青蛇64例,其中白唇竹叶青咬伤占所有竹叶青蛇咬伤比例为68.3%(138/202)。在138例白唇竹叶青蛇咬伤案例中,表现为出血有63例(45.6%),表现为凝血病106例(76.8%),同时有凝血病及出血表现者有57例(41.3%)。该结论可能存在偏倚,因为其中2篇文献,均为严重DIC个案报道和总结,所入选病例均为严重DIC案例,可同时出现为凝血病和出血表现。

2.文献中致伤蛇归属为竹叶青蛇属,但未记录竹叶青蛇的的详细分种,未使用中药治疗,有详细记录临床表现并使用抗蛇毒血清治疗的文献有5篇[16-20],分别来自中国广西、广东和中国香港特区内。未分种类的竹叶青蛇咬伤共208例,表现为出血有87例(41.8%),表现为凝血病118例(56.7%),未报道同时有凝血病及出血表现者。与6篇致伤竹叶青蛇属分为白唇竹叶青蛇种和竹叶青蛇种的文献,在出血的临床表现方面分布一致,但凝血病表现差异很大,偏倚考虑与文献病例选择为危重型DIC案例有关。见表1。

表1 竹叶青蛇咬伤的临床表现和抗蛇毒血清使用情况

3.毒蛇咬伤后不及时正确处理,致死、致残率高,严重影响人们的生活水平和健康状况。由于蛇毒成分复杂,抗蛇毒血清的选择决策影响毒蛇咬伤的临床过程[21]。目前,抗蛇毒血清是治疗毒蛇咬伤的特异性药物,但其疗效在年龄和性别间无差异[22],在现有的蛇伤治疗方案中,仍然处于公认的无可替代的位置[23]。其他治疗方案如:覆盖式负压封闭引流技术[24],应用低分子肝素钠[25]等方案均有临床应用,但目前还只能作为抗蛇毒血清的辅助方案。抗蛇毒血清,有单价、双价和多价的。多价和单价抗蛇毒血清相比,各有优缺点。因地域不同,根据临床需求不同,世界各地生产厂家有生产当地区域毒蛇相关的抗蛇毒血清。对两岸四地抗蛇毒血清储备及使用情况做简单总结,各临床医院采购及卫生行政部门可根据地域供应及临床需求关系进行抗蛇毒血清整体布局储备,减少出现蛇咬伤患者不能得到及时抗蛇毒血清救治情况。见表2。

表2 两岸四地竹叶青蛇毒可使用抗蛇毒血清种类及地区分布

在中国香港特区和泰国境内,可供的抗蛇毒血清有泰国产抗青竹蛇血清及中国产(上海)抗蝮蛇血清。因地域、国家等因素,受采购渠道及供货等影响,在可使用泰国产抗青竹蛇血清者的中国香港特区和泰国的文献中,有13例使用了泰国产抗青竹蛇血清,使用率为35.1%(13/37)。可使用中国产(上海)抗蝮蛇血清和抗五步蛇血清的中国内地,未分类的竹叶青蛇咬伤后抗蝮蛇血清的使用率为33.7%(59/175),抗五步蛇血清的使用率为30.9(54/175)%,联合抗蝮蛇血清和抗五步蛇血清使用率为16%(28/175)。泰国不采购中国产(上海)抗蝮蛇血清,中国香港特区采购上海产抗蝮蛇血清也因供货问题,无法持续保证供应,使得在泰国,中国香港特区,中国内地不同地区内,抗蛇毒血清的种类选择上有差别。但竹叶青蛇毒素为混合毒素,成分复杂,在救治竹叶青蛇咬伤患者方面,无论是否对竹叶青蛇种类进行进一步区分,在表现为凝血病和出血的竹叶青蛇咬伤治疗中,抗蛇毒血清使用率上无显著差异。抗蛇毒血清的选择及使用率受地域、采购途径、供货渠道等多方面因素影响,抗蛇毒血清的制作,均是以当地高发、多发毒蛇毒素为抗原,精致炼制,相对区域特异性强,中和当地毒蛇毒素能力强,故为可以更有针对性地救治毒蛇咬伤患者,建议优先采购本国家、本地区生产的抗蛇毒血清,可以高效中和毒蛇毒素。建议区域医疗机构进行整体布局,保证抗蛇毒血清可以及时获取。

所有文献中,对蛇咬伤后引起肿痛记录不全,评估严重程度标准不统一,建议使用SSS。对凝血病和出血表现的定义要清晰、统一。文献回顾发现,针对白唇竹叶青蛇咬伤致严重凝血病,出血等临床表现,不同地域和国家,可经验性选用泰国产抗青竹蛇血清或中国产抗五步蛇血清,两种血清在白唇竹叶青蛇咬伤中的临床效果有无差异,有待进一步动物研究和临床研究。