头针治疗缺血性脑卒中后偏瘫机制研究进展

李薇，林丹，邹忆怀，崔方圆

北京中医药大学东直门医院，北京 100700

脑卒中包括缺血性卒中和出血性卒中。流行病学调查显示，全球缺血性卒中占脑卒中总数的84.4%[1]，我国缺血性卒中患病率为676.7/10万，发生率较出血性卒中高3.8倍[2]。受益于医学技术的发展，其致死率已明显下降，但致残率仍居高不下，40%以上患者会出现肢体功能障碍[3]。头针在脑卒中治疗中应用广泛，其取穴简便且不易诱发肌痉挛[4-5]，在治疗脑卒中后偏瘫方面具有独到之处。笔者对近年来头针治疗缺血性脑卒中后偏瘫相关研究做一综述，并对目前研究存在的问题进行探讨，以期为临床研究提供参考。

1 调节神经递质

脑卒中后上位中枢受损，对脊髓的抑制和易化作用减弱，抑制性递质缺乏、兴奋性递质增加，α、γ-运动神经元相互作用失衡，出现以痉挛为主的肢体功能障碍[6]。γ-氨基丁酸（GABA）和甘氨酸（Gly）是神经系统中重要的抑制性神经递质，上调神经组织中GABA及Gly表达，可抑制α-运动神经元兴奋性，缓解肢体痉挛[7-8]。头针可纠正脑梗死偏瘫患者躯体感觉诱发电位水平，改善肢体功能，其机制与Gly和GABA表达升高相关[9]。苏苇等[10]将80例缺血性脑卒中偏瘫患者随机分为观察组和对照组，对照组采用常规西药治疗，观察组采用针刺顶颞前斜线联合常规西药治疗，治疗14 d后观察组患者血清GABA、Gly水平显著高于对照组，患肢活动功能评分及神经功能缺损明显改善。孙熙罡等[11]临床观察发现，头针结合体针治疗较单独体针治疗能显著改善中风后偏瘫患者上肢痉挛状态，且患者血清GABA浓度升高，针刺通过调节抑制性神经递质水平缓解患肢肌张力增高、腱反射亢进状态，促进肢体功能恢复。

2 促进脑功能重塑

不同大脑区域之间由特定解剖连接介导感知、运动或认知过程。中风会影响全脑功能，除局灶缺血区，相隔较远的未受损区也会出现功能障碍，恢复大脑功能网络的一致性和完整性有助于卒中后肢体功能恢复[12]。伴有严重运动功能障碍的卒中患者发病2周后即出现运动网络改变，对侧运动区血氧水平依赖性活动增加[13]。针刺左侧初级运动皮层投射区会激活右侧相应区域及顶叶，除直接刺激相应运动区外，头针可影响其他脑区的功能[14]。研究发现，缺血性脑卒中患者基底节区的自发神经活动同步性降低，经针刺病灶侧顶颞前斜线后，双侧大脑皮层运动区局部一致性增高[15]，针刺脑梗死后偏瘫患者顶颞前斜线也会促进双侧小脑、健侧基底节及部分感觉皮层的灰质结构重塑[16]，因此，头针可调节脑功能重塑。宋彦澄等[17]采用头穴丛刺法结合强制性运动治疗脑梗死患者手运动障碍，结果显示，病灶侧初级感觉运动皮层激活体积和强度增强，提示头针可通过刺激大脑感觉-运动皮质促进肢体功能恢复。一项针对大脑半球单侧梗死研究显示，与健康组比较，脑梗死偏瘫组病灶侧基底节区与同侧运动皮层功能连接异常，双侧大脑半球间功能连接减弱，经头针治疗后，双侧大脑运动皮层与基底节区功能连接增强，提示头针可能通过调节基底节区参与的皮层-皮层下神经通路，促进梗死后运动相关脑功能重塑[18]。可见，局灶性脑损伤破坏了大脑半球间的平衡状态，头针通过刺激大脑皮层在头皮部的投影区，调节大脑半球间的代偿机制并激活相应脑区，使脑功能趋于正常，促进肢体功能的康复。

3 改善神经电生理

除中枢神经系统损伤，卒中患者还存在运动神经的轴索变性，记录生物电活动可评估中枢神经传导通路、周围神经和骨骼肌的功能[19]。目前，常用的神经电生理技术包括体感诱发电位、表面肌电图、神经传导功能检测、各种反射及迟发反应[20]。戴双燕等[21]采用事件相关电位观察头针治疗卒中后偏瘫的即刻效应，结果显示，针刺病灶侧顶颞前斜线后，病灶侧大脑半球N2波幅较针刺前降低，健侧大脑半球N2波幅接近健康人水平，患肢肌力改善，表明头针能激活双侧大脑半球中运动相关皮层的神经元，促进肢体功能恢复。体感诱发电位能反映感觉传导通路的功能，间接反映运动通路的完整性[22]，体感诱发电位中N20为皮质诱发电位，卒中患者患肢N20波幅降低，潜伏期延长[23]。研究发现，头针结合运动疗法治疗1个月后，卒中后偏瘫患者患肢体感诱发电位的N20波幅较治疗前增高，偏瘫侧肢体评分升高[5]。胡鹏等[24]将64例卒中后偏瘫患者随机分为2组，对照组予任务导向型训练，观察组予头针治疗结合任务导向型训练，治疗4周后，2组体感诱发电位N20波幅增高，潜伏期缩短，观察组N20优于对照组，患肢运动功能有所改善。表面肌电信号可反映肌肉活动情况，于氏头针及焦氏头针均能升高脑梗死偏瘫患者患肢胫前肌及腓肠肌表面肌电波幅，改善肢体运动功能[25]。头针能促进中枢及周围神经电生理恢复。

4 改善脑部血液供应

缺血性脑卒中导致局部脑血流量减少，脑组织缺乏血液及氧气供应，造成脑细胞水肿、坏死，增加脑组织血液供应可促进功能恢复[26]。头穴透刺可扩张血管，降低血管外周阻力，促进侧支循环的建立，增加脑血流量，改善病灶周围脑细胞缺血缺氧状态[27]。使用经颅多普勒超声测定头针干预前后脑梗死偏瘫患者血流动力学变化，结果显示，头针治疗后患者大脑前动脉和大脑中动脉血流速度增快，血管搏动指数降低[28]。胡进等[29]运用磁共振灌注成像技术观察显示，头针结合体针疗法较单独应用体针治疗能显著增加脑梗死患者病灶局部脑血流量，改善偏瘫肢体痉挛状态。血液流变学异常是缺血性脑卒中发生的重要病理机制，改善血液高凝状态有利于维持有效的微循环，促进神经功能恢复。头针较体针治疗能有效缓解中风偏瘫患者血液黏稠、凝滞状态，降低血液流变学总积分[30]。延艳斌等[31]针刺头部运动区治疗脑梗死后痉挛性偏瘫患者，3个月后患者全血黏度和纤维蛋白原均较治疗前降低，患肢痉挛程度及运动功能改善。头针能通过调节脑血流量、降低血液黏度以改善卒中后偏瘫患者的肢体功能。

5 促进神经修复

神经系统在外界和内在因素刺激下具有自我修复的能力，其受多种化学物质及营养因子、受体、神经递质的调节[32]。脑源性神经营养因子（BDNF）介导神经元的增殖、分化和存活[33]，神经生长因子（NGF）参与神经元的生长与调节，能预防突触损伤导致的细胞变性[34]，脑卒中患者血清BDNF、NGF水平降低[35-36]。动物实验研究显示，头针能上调脑缺血再灌注大鼠脑组织BDNF表达，减少p75NTR表达，促进神经元修复[37]。赵磊[38]研究发现，接受头针疗法联合康复训练的脑卒中后肢体痉挛患者躯体功能改善，生存质量提高，血清BDNF、NGF水平较单独接受康复训练患者明显升高。刺激头部穴位和功能区能修复受损神经元，促进与运动相关神经功能的恢复。细胞凋亡是缺血后神经细胞死亡的主要方式，凋亡基因在其中发挥重要作用[39]。经头针电刺激后脑梗死大鼠抗凋亡基因Bcl-2表达上调，促凋亡基因Bax表达下调，表明头针可抑制细胞凋亡，促进神经功能恢复[40]。

6 减轻炎症反应

脑缺血诱导的炎性反应是导致神经损伤、变性的重要病理机制[41-42]。局灶性脑缺血时，小胶质细胞、血管内皮细胞、肥大细胞均能产生促炎因子如肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）等，最终导致血管源性出血、水肿的发生，加重脑损伤[43-45]。经头针治疗后，中风偏瘫患者血清IL-6水平明显下降，患侧肢体功能明显改善[46]。头针可上调脑缺血大鼠海马旁回抗炎因子IL-10的表达，抑制IL-6、TNF-α等促炎因子的表达，控制局部炎性反应，改善大鼠神经行为学表现[47]。头针能调控炎性信号传导通路，具有脑保护作用[48]。

7 小结及展望

缺血性脑卒中属中医学“中风”范畴，中风后阴阳气血失调，筋脉失于濡养，出现肢体或左或右强痉拘急，即为偏瘫。《内经》记载“偏枯”“偏风”，《金匮要略》提出中风后典型表现有“半身不遂”。治疗方面，《内经》已有头穴治疗各种疾病的记载，《千金翼方》载灸天窗、百会治半身不遂。20世纪50年代，基于传统针灸理论及神经解剖学知识，许多医家开始研究头皮与全身各部位的对应关系，此后几十年中逐渐建立了完善的头针理论体系[49]，在治疗偏瘫方面疗效显著[50]。

缺血性脑卒中时，病灶局部脑供血量迅速减少，能量耗竭导致神经元凋亡，大脑半球间结构和功能异常改变，产生神经缺损症状[51]。神经系统发生相应的结构及功能重塑以适应外在和内在刺激，称为神经可塑性[52]，在中风后数日、数周、甚至数年内都存在可塑性变化[53]。头针通过促进大脑半球间功能重塑、改善局部脑血流量、促进神经修复、纠正异常的神经电生理，增强神经系统的可塑性，促进肢体功能恢复。同时，卒中后上运动神经元受损，脊髓反射活动增强，临床多表现为痉挛性瘫痪，以肌力减弱、肌张力增高、腱反射亢进为主，头针可促进抑制性神经递质表达，改善痉挛状态。目前，头针治疗缺血性脑卒中后偏瘫的机制研究已涉及分子生物学、神经电生理及脑功能层面，从多角度探讨头针的效应机制，但仍存在以下问题：①应用较多的为焦氏头针、国标头针和方氏头针，以针刺病灶侧为多，也有学者提出针刺健侧可诱发大脑半球间代偿机制，主张双侧针刺，但健侧半球的代偿机制对后期康复的作用存在争议，缺乏系统的选穴规范及疗效评价；②头针治疗多集中于卒中恢复期及后遗症期，也有学者主张急性期使用头针治疗，治疗最佳时期尚不明确；③针感、留针时间、提插捻转等手法可影响针刺效果，目前缺乏统一标准。在今后的研究中，应重视对针刺部位、时机和手法的研究，以更好地指导临床。