从肺论治肝脓肿胸腹水兼电解质紊乱一则

吴玉泓，郝民琦，李晓玲，王佳慧，王建强，殷银霞

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.会宁县中医院，甘肃 会宁 730700； 3.北京中医药大学深圳医院（龙岗），广东 深圳 518116

肝脓肿腹水主要是因阿米巴或细菌性肝炎引起的肝细胞坏死、纤维组织增生与肝内血栓性静脉炎所致的门脉压增高，以及严重的中毒症状造成蛋白质吸收生成障碍，从而使白蛋白减少，胶体渗透压下降，更重要的是大脓肿或较表浅脓肿的炎症波及腹膜而导致腹膜炎症渗出。临床上存在无肾功能不全并对大量利尿剂无反应或对大量利尿剂有严重不良反应的患者，为难治性腹水，且肝性胸水大多发生于难治性腹水患者，治疗十分棘手[1]。笔者曾从肺论治肝脓肿胸腹水兼电解质紊乱1例，获满意效果，兹介绍如下。

1 病因病机

中医典籍并无腹水病名，结合临床症状，可归属 于“臌胀”范畴。《灵枢•水胀》“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”，明确提出了臌胀的症状有腹胀、皮色苍黄、腹壁静脉曲张，与现代医学肝硬化腹水有诸多相似之处。其病因病机比较复杂，如时令异常可致病，饮食不节、七情内伤、他经他脏传变亦可致病[2]。

在臌胀的整个病变过程中，肝、脾、肾三脏之间常相互影响而致病，同时也影响着体内的气、血、水，以致其相因为病。气滞则血瘀，血不利则为水，水液停滞而气滞，反之亦然。是故气、血、水结于腹中，日久不化，邪恋正伤，则实者愈实，虚者愈虚，晚期水湿之邪化热又可蒙心扰神，动风迫血[3]。总之，臌胀病变部位在肝、脾、肾，基本病机是肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。其病机特点为本虚标实。

需要注意的是，臌胀当与水肿鉴别诊断。水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种病症，严重者也可出现胸水、腹水，其病因主要是外感风寒湿热之邪，以及水湿浸渍、疮毒浸淫、饮食劳倦、久病体虚等，病机主要是肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿，渐次出现四肢及全身浮肿，病情严重时才出现腹部胀大，腹壁无青筋暴露。臌胀病因主要是酒食不节、情志所伤、黄疸或积证、血吸虫侵袭、劳倦过度、脾虚等，主要病机是肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中，其症状先出现腹部胀大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露[4]。

2 从肺论治机理

一般认为，臌胀发病机理为肝、脾、肾三脏功能失调，聚水而胀，故治疗多从肝、脾、肾论治。但有学者认为与肺密切相关[5-6]。肺主气，主行水，既是调节水液代谢的重要脏腑，又是管理气机升降出入的重要脏腑。肺气失宣，通调失常，水湿泛滥，则为水、为肿，如《灵枢•邪气藏府病形》“肺脉……大甚为胫肿”，故临证治疗腹水，如兼顾肺脏，从肺论治，效果奇佳。

又《素问•经脉别论篇》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，肺为水之上源，主宣发肃降、通调水道，而水肿治法之“开鬼门”实为宣散开提肺气，肺气行则水行，水气得散，则无聚水湿而留注腹中或溢于皮肤。

3 典型病例

患者，女，60岁，2019年2月23日初诊。既往史：右乳腺癌术后15年。现病史：感冒后40 d出现腹水，继而双下肢水肿伴气肿，电解质紊乱。2019年1月11日入某院诊断为“肝占位性病变，2型糖尿病”，住院期间曾进行抗肿瘤化疗等处理，输液量多（具体用药不详），排尿少，生化检查示电解质紊乱，尤其钾离子仅3.33 mmol/L。2019年2月8日MRI示“肝右叶占位病变，小肠梗阻，腹水，副脾，双侧胸腔积液并双下肺膨胀不全”。2019年2月12日B超示“肝脏形态正常，大小正常，肝内见不规则形低回声光团，较大者45 mm×34 mm、42 mm×30 mm，边界欠清，内部回声欠均匀，腹腔见液性暗区，分布于肝前、脾周、侧腹部、盆腔，平卧位右侧腹部腹水深度89 mm，盆腔腹水深度110 mm，内呈分房样改变”，提示“肝多发实性占位，转移性肝Ca不排外，建议超声造影”，并于2019年2月23日出院，复查CT后不宜行穿刺引流，建议“回家休养待脓肿分隔消失后再进行治疗”，出院诊断为“肝脓肿，2型糖尿病，低蛋白血症，腹水，胸腔积液”。

刻下：面色㿠白，腹部胀满，小便不利、夜尿2～3次，水样便每日2～3次，双下肢凹陷性水肿伴气肿，皮肤干燥，无汗，口臭，纳差，两胁胀痛，心烦，无喘，声高，久言不怠，舌红，苔黄腐，脉沉弦滑数。辨证为痰热阻肺、脾虚水停，治以清肺化痰、宣肺降气、通调水道、健脾益气利水。方用小陷胸加防己黄芪汤加减（免煎中药颗粒剂）：黄连6 g，法半夏12 g，瓜蒌仁30 g，黄芪20 g，大腹皮20 g，茯苓20 g，苦杏仁10 g，炙甘草10 g，桂枝6 g，麸炒白术20 g，防己10 g，槟榔6 g。3剂，每日1剂，开水冲服，每日2次。 2019年2月26日二诊：患者诉刚服药时咳嗽较重，后逐渐减轻。腹水及下肢肿明显好转，大便较前成形，汗出恢复正常，舌红，苔黄厚变薄，脉滑。守方继服7剂。

2019年3月5日三诊：腹水及下肢肿消退，夜间咳嗽、多白痰，舌淡，苔厚，脉细，乃脾肺气虚、寒饮留肺，治当补益脾肺、温化寒饮。守方去黄连加苓甘五味姜辛汤化裁（免煎中药颗粒剂）：法半夏12 g，瓜蒌仁30 g，黄芪20 g，大腹皮20 g，茯苓20 g，苦杏仁10 g，炙甘草10 g，桂枝6 g，麸炒白术20 g，防己6 g，槟榔6 g，茯苓12 g，甘草6 g，干姜9 g，细辛5 g，五味子5 g。继服7剂善后。复查电解质正常。

按：本案患者面色㿠白，为气虚之证，但舌苔厚腻而黄，且声高有力、气息协调，乃上焦有火，热迫于上，肺气郁结，其病在脾肺而不在肾。肺主皮毛而通调三焦水道、主治节，脾主运化水湿，肾气不亏而气息平稳、肺气郁阻而气迫于上，故声高有力。肺气不宣则无汗，脾不运化则水满，肺气不通则水道不利，脾不运化则津液不布、皮肤干燥。水液之道不通、气机不通、动力不足，故水湿停于胸腹、下肢之间，日久化热生痰，痰热郁于肺脾之间，故纳差、心烦、两胁胀痛等尽显，故治宜清热化痰、宽胸散结、补气行气、温化水饮。方中小陷胸汤清热化痰、宽胸散结。其《伤寒论》原方乃治伤寒表证误下，邪热内陷，与痰浊结于心下之小结胸病。痰热互结心下或胸膈，气郁不通，故胃脘或心胸痞闷，按之则痛。防己黄芪汤为祛湿剂，有益气祛风、健脾利水之功，主治表虚不固之风水或风湿证而见汗出恶风、身重微肿，或肢节疼痛、小便不利、舌淡苔白、脉浮。从方义而言，防己黄芪汤应为汗出之证而设，本案患者虽无汗，但其人面色㿠白如纸，其气必虚，无论从治疗角度，还是从预防病情转归，防己黄芪汤均合病机。槟榔性沉重， 通因通用，泄有形之水饮积滞；大腹皮性轻浮，散无形之滞气，故痞满臌胀、水气浮肿、脚气壅逆者宜之；茯苓渗湿利窍；桂枝助阳化气、温通经脉；再加一味点睛之苦杏仁，既通肺气，又有沉降之性。全方合用，共奏清热化痰、宽胸散结、补气行气、温化水饮之功。

二诊时，患者反馈刚开始服药时咳嗽较重，后逐渐减轻，汗出恢复正常，是正气驱邪外出表现，直到肺气得宣，汗出正常后咳嗽也趋于正常。

三诊时，患者因肺之痰热得清、气机得宣，标证基本痊愈，但脾肺气虚、寒饮停肺之本证凸显，故守方去黄连，加干姜、细辛、五味子，取苓甘五味姜辛汤之意，以温肺化饮而止咳。

本案为肝脓肿患者，外院起初按肝脏占位性病变对症处理，曾进行抗肿瘤化疗等，期间腹水、胸水加重，并出现电解质紊乱。临床上，腹水兼电解质紊乱的病情凶险，情况复杂，纠正时间长，预后差。本案患者发病为先有腹水产生，继而双下肢水肿伴气肿，综合考虑患者病位在脾肺，故在益气健脾时兼去胸中之热，并配合苦杏仁之宣降之性，以调畅胸中气机，使水液代谢得以恢复正常，且避免利尿剂的不良反应。经10余日治疗后，患者电解质紊乱得到纠正，其他病症亦明显好转。此类病例临床不常见，笔者从肺论治而获殊功，从实践上对中医肺之通调水道、主一身之气做了很好的验证。