国医大师熊继柏应用温胆汤经验

姚军，赵亭亭，2，袁玥，朱浩，谢雪姣，2，指导：熊继柏，2

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.国医大师熊继柏传承工作室，湖南 长沙 410007

源于姚僧垣《集验方》的温胆汤药物精炼，组方严谨，后经历代演变，其组成略有差异[1]。国医大师熊继柏教授遵陈无择《三因极一病证方论》之温胆汤“半夏、竹茹、枳实各二两，陈皮三两，茯苓一两半，炙甘草一两，姜、枣为引”。熊老临证已逾60年，善用温胆汤加减治疗疑难病，效果明显。兹就熊老临证运用温胆汤思路介绍如下。

1 对温胆汤的理解

温胆汤主治胆郁痰热内扰证，病位在胆，涉及肝、脾胃、心。证见心胆虚怯，触事易惊，胸闷多痰，失眠多梦，或头晕头痛，或呕吐、呃逆、嗳气，或心慌、心悸，口干口苦咽干，苔腻微黄或苔黄腻，脉弦滑或滑数。

1.1 证治机理

1.1.1 少阳气郁津凝

胆为奇恒之腑，阳中之少阳，少阳主枢机、职疏 泄，调畅津气运行。若少阳气郁，则津停痰凝，证见口中多痰、胸闷胸痛、苔腻、脉滑等。

1.1.2 肝胆气机升降

胆属甲木，四时应春，洋溢升发之气。《伤寒论•辨少阳病脉证并治》“少阳病欲解时，从寅至辰上”，少阳主气正是平旦阳气生发之时，与厥阴相表里，风气从之，主升主动。“升已而降”，乙木与己土左旋上升，甲木随戊土右旋下降，肝胆气机升降而调畅一身津气，升降失常则胆胃同病，气逆上扰，证见呕吐、呃逆、嗳气等。

1.1.3 少阳内寄相火

少阳内藏相火，《素问•六微旨大论篇》有“少阳之上，火气治之，中见厥阴”。少阳气郁，多从火化，腑病传脏，风火相煽。相火不在其位，则君火不明，且波及于心，证见口干口苦、咽干、头晕头痛、心慌心悸、失眠、苔黄、脉数等。

1.1.4 胆为清净之府

胆为“清净之府”“中精之府”“中正之官”，胆主惊，性喜宁谧，功擅决断。静而后能思，思而后能断，胆郁痰扰则不得静谧，故惊且不能断，证见惊悸、胆怯易惊、多梦等。

1.2 方解

对温胆汤方义，历来众说纷纭，有清热化痰论、解郁化痰论、达胆和胃论、和胃降胆论、分消走泄论等[2]。熊老则从痰热（包括痰火、湿热）着手，认为少阳疏泄失职，相火内炽，则气郁痰凝，痰热互结。“痰之为物，随气升降，无处不到”，火热之邪升散无所端倪，故痰热（或痰火、湿热）所致病症复杂多变，种类繁多。熊老强调，温胆汤所主病机乃少阳气郁，痰热内扰，法当理气化痰、清热利胆。

方中半夏辛温，燥湿化痰、和胃止呕；竹茹甘淡微寒，清胆和胃、清热化痰、除烦止呕。二者温凉相济，温胆气、凉胆热、化痰开痞。陈皮理气行滞化痰，枳实降气导滞开痞，所谓“治痰先治气，气顺痰自消”，气行则津化痰去。茯苓甘淡渗湿健脾，以杜生痰之源，又主“惊邪、恐悸”（《神农本草经》），故可复胆宁谧之性。炙甘草益气和中、调和诸药。《时方歌括》分析温胆汤云：“（方中）二陈汤为安胃祛痰之剂，加竹茹以清膈上之虚热，枳实以除三焦之痰壅，热除痰清而胆自宁和。”本方温凉兼进，清热化痰，虽名曰“温”，实具清胆凉胆之功。姚氏曰“胆寒”，而冠以“温”名，乃痰热郁遏胆腑而少阳之气无法运行，此“寒”非寒热之寒，是寒应冬、主封藏，譬喻少阳相火内阻而不展，必借春照大地，暖回冰彻而后少阳舒展，故《金匮要略•脏腑经络先后病脉证》有“冬至之后，甲子夜半少阳起，少阳之时阳始生，天得温和”。“温胆”之意，实指恢复胆温煦之能。古人认为胆气不舒为“胆寒”，成语“胆战心惊”可鉴，非是胆因寒而颤栗，实指少阳之气不舒。如少阴四逆散证，言四逆而非少阴阳虚外寒，是阳气内郁不达而外寒，实非寒也。又胆为甲木，应春之时，春性温而升发，同气相求，以启发少阳胆气，不言“火热”，是“少火生气”，温为热之渐也。

2 临床应用

2.1 肝胆系病证

2.1.1 眩晕

《丹溪心法•头眩》提出“无痰不作眩”，故临床对眩晕多从痰论治。少阳气郁则津凝成痰，与风木之脏相表里，相火妄动，风鼓痰涌，上扰清窍而眩晕。证见眩晕，头重如蒙，或伴头痛头胀，胸闷恶心，呕吐痰涎，口苦口干，舌苔黄腻，脉滑数。《素问•至真要大论篇》言“诸风掉眩，皆属于肝”，眩晕多兼风阳上扰，又天麻为头晕专药、钩藤擅“平肝风”（《本草备要》），故对痰热眩晕，熊老常加天麻、钩藤以熄风定眩，名“天钩温胆汤”；若伴抽搐、肢麻等，“高巅之上，惟风可到”（《兰室秘藏•头痛门》），虫类药善搜风通络，可用温胆汤合天麻止痉散加减；若心烦口苦甚或舌红等，则加黄连，苔黄明显者加黄芩，甚者二者同用，曰“芩连温胆汤”；若痰热腑实，则应以泻代清，加大黄，名“大黄温胆汤”；伴耳鸣者，可重用石菖蒲。

2.1.2 头痛

头痛应首辨外感、内伤，内伤则分虚实，实证尤重痰浊。痰湿者主用半夏白术天麻汤。痰热者主用温胆汤加减，证见头痛、纳呆恶心、胸闷脘痞、口苦、大便不畅、舌苔黄腻、脉滑数。又头为“诸阳之会”，易为风所袭，《古今医鉴》芎芷散（川芎、白芷）主治“远年近日偏正头风，疼痛难忍，诸药不效者”，临证可酌伍此方。因久痛入络，痰热头痛属慢性且顽固者，多用温胆汤合天蝎散，天蝎散（天麻、全蝎、僵蚕）祛风通络止痛，二者合用收效显著。若见舌尖红、口苦甚等，多用黄连温胆汤；若便秘数日不解，伴有头痛彻夜不休，则合当归龙荟丸。

2.1.3 中风后遗症

中风后遗症多见半身不遂、肌肤麻木、口舌歪斜、言语不利等，乃正气内虚，风痰上扰，风火相煽，痰瘀互阻，气血逆乱。《医学发明》认为中风是“正气自虚”，《丹溪心法》认为属“湿痰生热”，熊老临证重视其本虚标实之病理，故从痰论治，善用温胆汤变方——涤痰汤加减。涤痰汤（《奇效良方》）由陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、人参、天南星、石菖蒲、甘草组成，功效益气豁痰开窍，主治中风痰迷心窍、舌强不能言。熊老临证治疗中风昏厥属痰热闭窍兼有瘀血者，多合用通窍活血汤，急性期则必用麝香开窍；兼有抽搐、角弓反张等动风之象者，合用天麻四虫饮（天麻、全蝎、僵蚕、蜈蚣、地龙）；若口中痰多涎溢，则重加芥子、浙贝母；遗留肢体麻木疼痛者，则合用自拟方黄芪虫藤饮（黄芪、全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、钩藤、海风藤、鸡血藤、络石藤、甘草）；言语不利者合用解语丹。

2.2 心系病证

2.2.1 心悸、胸痹

熊老常用自拟十味温胆汤（陈皮、法半夏、茯苓、枳实、竹茹、西洋参、丹参、炒酸枣仁、制远志、炙甘草），即《世医得效方》十味温胆汤去滋腻酸涩之熟地黄、五味子，因其碍阻胸阳宣布。少阳气郁不展，气滞则血瘀，又心主血脉，而“一味丹参，功同四物”，故加丹参活血化瘀，推陈致新；少阳相火燔灼，则心气为之损耗、心阴受之煎熬，故用气阴双补之西洋参。熊老多用自拟十味温胆汤主治心气不足、痰浊内扰之心悸，证见心悸、胸闷、少气乏力、自汗、苔腻、脉细等。若伴口苦、苔黄腻或黄滑、脉滑数等痰热结聚者，合用小陷胸汤；伴高血压头晕，则必加天麻、玉米须；心悸伴便干或自汗，加柏子仁；若兼胆怯易惊、失眠等心胆气虚者，合用安神定志丸；若兼浮肿，熊老善合防己黄芪汤以益气利湿消肿，并加茯苓皮。

熊老用十味温胆汤治疗心气不足、痰浊痹阻之胸痹，若兼痰热互结，见胸痛、口苦、苔黄厚腻或黄滑者，合小陷胸汤；兼舌红、乏力属气阴两伤者，合生脉饮；兼外伤史，见刺痛、舌紫有瘀点瘀斑者，乃心气不足，痰瘀痹阻，合《时方歌括》丹参饮；痛甚兼气滞血瘀者，合《医宗金鉴》颠倒木金散；若兼手足不温、喘息咳唾、苔薄白腻、脉沉迟，即“阳微阴弦”（《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》），则合瓜蒌薤白白酒汤；兼气虚血瘀胸痛，面黑喘促，合《伤寒保命集》二味参苏饮。

2.2.2 不寐

失眠病机是阳盛阴衰，阴阳失调，阳不入阴。实证多属肝火和痰热，痰热证主方以黄连温胆汤。《素问•逆调论篇》曰：“阳明者，胃脉也；胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。”因“胆随胃降”，“胃不和则卧不安”，胆胃不和，痰热内扰，则见失眠、心烦、胸闷脘痞、泛恶嗳气、舌红苔黄腻，脉滑数。若顽固失眠者，常于方中加龙齿、珍珠母镇静安神；伴呕吐苦水、便秘、胃痞、脉滑数，则胆胃同治，常合泻心汤，名“泻心温胆汤”；若舌红、心中懊憹烦热，合栀子豉汤以宣发郁热，名“栀子温胆汤”，栀子善清心火，又除无名之热。若兼肝阴血虚，虚烦不得眠者，熊老常以温胆汤合酸枣仁汤；兼健忘、记忆力下降、多梦者，则用温胆汤合《备急千金要方》枕中丹，以交通心肾、镇心安神；兼手足心热者，加牡丹皮、地骨皮以清虚热。

2.2.3 痴呆、癫狂

痴呆可分虚实二端：虚证以肾虚为本，肾生髓充脑，“脑为元神之府”，髓海空虚，所谓“呆病成于虚”；实证以痰瘀为主，痰瘀阻络，脑窍蒙昧，所谓“呆病成于痰”“呆病成于瘀”。癫狂是一组精神失常疾患，《难经》有“重阳者狂，重阴者癫”，癫为阴证，多由痰气郁结，狂为阳证，多因痰火作祟。总之，痴呆多属痰浊蒙窍，癫证多属痰气郁结。熊老临证多用涤痰汤加减化痰开窍，并随证加郁金、远志交通心肾、解郁祛痰。狂证多属痰火扰神，急性发作期可用生铁落饮、礞石滚痰丸、风引汤、磁朱丸等坠痰降火、镇静安神；缓解期常用涤痰汤化裁，以取长期之效。若痰多者，加芥子、浙贝母；痰稠、便秘者，可加炮皂角。

2.3 脾胃系病证

木郁乘土，胆热犯胃，痰热困遏脾胃，影响脾胃升降斡旋之机，易致呕吐、呃逆等。若呕吐胃内容物，伴痰多、脘痞、苔黄腻、脉滑数等痰热滞胃表现，熊老使用温胆汤治疗时多重用竹茹、半夏，取其清热化痰、降逆止呕之效，同时方中生姜、半夏组成小半夏汤，方证契合。若伴腹胀、便秘等气滞腑实之象，则合厚朴大黄汤；兼食积者，合保和丸加减。

呃逆、嗳气因痰热壅胃、胃气上逆所致，伴胸闷、口苦、苔黄腻等，熊老多用温胆汤合旋覆代赭汤加减，并重用枳实，酌加砂仁、柿蒂等；若妊娠恶阻属痰热内扰，则勿忘安胎，熊老往往将温胆汤中破气峻猛之枳实易为理气安胎之紫苏梗，并加砂仁、黄芩清热理气、和胃安胎，名“砂芩温胆汤”。

2.4 其他

2.4.1 颤证

颤证以头部或肢体摇动、颤抖，不能自制为主要临床表现，病机乃气血阴精亏虚或风、火、痰、瘀壅滞，筋脉失养。《医碥》有“风火盛而脾虚，则不能行其津液，而痰湿亦停聚，当兼去痰”，痰热生风，风胜则动，故震颤不定。方选黄芩导痰汤合天麻四虫饮加减。导痰汤出自《重订严氏济生方》，由半夏、天南星、橘红、枳实、茯苓、炙甘草组成，为温胆汤去竹茹加天南星组成，功效燥湿豁痰、行气开郁。熊老加黄芩去经脉间浮游之热，并合天麻四虫饮以熄风止痉。若伴转筋者，合自拟芍药甘草木瓜汤（白芍、木瓜、炙甘草）滋阴舒筋活络。

2.4.2 面瘫

面瘫主因是风邪阻络或气血不足。风邪阻络以牵正散为治，风寒挟痰以正容汤为治。患者素食膏粱厚味、辛辣炙煿之品，致痰热内盛，又外感风邪引动痰热，浸渍络脉，缓急失调而致面瘫，可见口中多痰、胸闷恶心、苔黄腻、脉滑数等，熊老治以温胆汤清热涤痰，合四虫饮（全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙）熄风止痉。

2.4.3 杂症

郁证属于痰热扰神者，熊老多用涤痰汤合甘麦大枣汤治之；梦游属于痰火者，用黄连温胆汤、朱砂安神丸、磁朱丸治之；耳鸣耳聋属痰热闭窍者，用菖蒲温胆汤，甚者加麝香开窍，或合《医林改错》通气散（柴胡、香附、川芎）治之。诸如此类，熊老应用温胆汤治疗的疑难病症不胜枚举。

3 典型病例

患者，女，71岁，2019年11月17日由急救车送来就诊。昏迷4个多月。全外显子遗传病检测示“自身免疫性脑病，高血压2型，颈椎病，共济失调”，磁共振示“幕上深部白质及脑室旁白质高信号（可能血管源性），Fazekas 2级，脑萎缩，左侧小脑铁血黄素沉积（海绵状血管瘤？），心包少量积液，胆囊体积增大并折叠，主动脉硬化”，脑电图示“不正常脑电图”，超声诊断“右乳多条导管扩张，肝多发钙化灶，子宫多发小肌瘤、子宫萎缩，甲状腺多发囊性结节，TI-RADS 2类”。

刻下：大肉尽脱，骨瘦如柴，四肢轻抽掣，间发头部摆动，口中多痰涎，二便自遗，苔薄白腻，脉细滑数。辨证：痰厥动风。治法：化痰开窍、熄风止痉。方用涤痰汤合天麻止痉散加减：党参15 g，丹参20 g，石菖蒲30 g，制远志10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，枳实10 g，竹茹10 g，胆南星5 g，天麻20 g，僵蚕30 g，全蝎5 g，地龙10 g，甘草6 g。20剂，每日1剂，水煎，分三服。另：麝香4支，分20 d冲服；鲜竹沥10盒，每日20 mL，鼻饲。

2019年12月8日二诊：抽搐已止，痰涎减少，意识渐清，但仍昏蒙，苔薄白，脉细。守方加减：西洋参6 g，丹参15 g，石菖蒲30 g，制远志10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓20 g，枳实5 g，竹茹10 g，葛根30 g，天麻20 g，僵蚕30 g，全蝎5 g，地龙10 g，钩藤20 g，浙贝母30 g，甘草6 g。续服30剂。另：鲜竹沥12盒，每日20 mL，冲服。

按：本案患者病势凶险、病情复杂，属危急重症。昏迷、痰涎多、苔白腻、脉滑数，属痰热闭窍；四肢抽掣、间发头部摆动，乃痰热动风，风胜则动；二便自遗，为脑窍闭阻、神机失控。证属痰厥风动，故选《奇效良方》涤痰汤以豁痰清热、利气补虚、醒神回厥，合天麻止痉散以熄风止痉；加丹参以祛瘀生新；用鲜竹沥以倍涤痰之力；重用石菖蒲化痰开窍；并用麝香以开窍醒神。二诊时，患者已有意识，抽搐止、痰涎减少，苔由白腻转为薄白，脉由细滑数转为脉细，元气之虚已显，而形体羸瘦，阴不成形，阴亏乃见。故守方去性燥之胆南星，重用浙贝母以化痰；减破气耗气之枳实，而易气阴双补之西洋参；加入钩藤、葛根以熄风通络；因意识渐恢复，遂去麝香，因其辛温散气，不可久用。本案体现熊老诊治危急重症“胆欲大而心欲细”，运用温胆汤变方涤痰汤终起沉疴，值得借鉴。