倪宣化辨治急危重症验案三则

叶灵兰，刘建材，高翠英，李传芬

1.自贡市中医医院，四川 自贡 643010；2.重庆市垫江县中医院，重庆 408300

倪宣化主任医师系全国首批国家级名老中医，师从著名中医学家秦伯未、陆渊雷等，行医60余载，熟谙经典，临证经验丰富，擅长疑难杂症的诊治，对急危重症的诊治独具特色，更有系统的理论体系及丰富的经验积累。兹结合案例将倪老辨治急危重症经验介绍如下。

1 典型病例

1.1 温病高热

患者，男，55岁，1986年10月12日初诊。1周前出现发热伴恶寒身痛，外院检查未见异常，经抗生素及对症治疗，热势稍退，随即复发。刻下：发热恶寒，体温39.0 ℃，每日午后恶寒加重，发热明显，头痛，全身困重酸痛，腰背部明显，汗出后症状稍减，纳少，口微渴不喜饮，胃脘胀满，大便不畅，舌苔厚如积粉，脉弦。诊断：湿温病。辨证：邪伏膜原，湿热郁遏。治法：开达膜原、辟秽化浊。方用达原饮加减：槟榔15 g，厚朴10 g，草果10 g，黄芩10 g，知母10 g，苦杏仁10 g，秦艽10 g，薏苡仁15 g，木通 5 g，甘草5 g。2剂，每日1剂，水煎，分3次温服，每次约200 mL。

1986年10月14日二诊：体温39.0 ℃，恶寒身痛大减，口渴较前明显，大便干燥，舌苔中部白腻，脉弦数。乃湿去热孤，减辛香苦燥之品，加瓜蒌仁、生石膏等清热甘寒之品。处方：槟榔15 g，厚朴10 g，草果5 g，黄芩10 g，知母10 g，生石膏（先煎）60 g，瓜蒌仁15 g，芦根30 g，苦杏仁10 g，秦艽10 g，木通5 g，甘草5 g。继服2剂。

1986年10月16日三诊：体温38.0 ℃以下，无明显恶寒身痛，仍觉胃脘胀满，时有呕恶，渴不欲饮，小便黄，大便不畅，舌苔中部黄腻，脉弦。乃湿热郁遏少阳，治以清热利湿和胃。方用达原饮合蒿芩清胆汤加减：槟榔10 g，厚朴10 g，草果5 g，黄芩10 g，青蒿10 g，竹茹10 g，瓜蒌仁10 g，滑石（包）10 g，枳壳10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，建曲15 g，甘草5 g。继服3剂。

1986年10月19日四诊：体温正常，舌苔已退，纳可，二便调，唯觉胃脘时有胀满。继以益胃养阴调治善后。

按：本案乃湿热温病。湿热温邪盘踞膜原，与正气相争，故见高热恶寒、头痛身痛；湿为阴邪，其性黏滞，湿蕴热蒸，胶结难解，故热势缠绵、退而复升；秽浊湿邪内蕴，气机不畅，津液输布失常，故渴而不欲饮、舌苔厚如积粉。此时邪不在表，故忌用发汗；里实未成，又不可攻下，治疗颇为棘手。《温疫论》云：“温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。其时邪在伏脊之前，肠胃之后，虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄桂枝之类强发其汗。此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。宜达原饮。”倪老先以吴又可开达膜原之法辟秽化浊。方中槟榔疏利伏邪；厚朴祛湿化浊，破戾气；草果辛烈气雄，辟秽化浊。此三味辛香苦降，直达病所，使邪气溃败，速离膜原。黄芩苦寒，清热燥湿，与上药相合，辛开苦降，调畅气机，使湿热之邪迅速消散。二诊时，热虽未退，但恶寒大减，舌苔渐化，表明秽浊湿邪已去大半，湿去热孤，可直折其势，遂加生石膏、芦根、瓜蒌仁等清润之品；又恐过于辛烈伤津耗血，故减草果用量。三诊时，寒热已退，仍有低热，乃炉烟虽熄，灰中有火，故见胃痞呕恶等湿热郁遏少阳之象。遂合用蒿芩清胆汤清透余热、化湿和胃，《重庆堂随笔》有“青蒿，专解湿热，而气芳香，故为湿温疫病要药；又清肝、胆血分伏热”。陈皮、法半夏、枳壳、竹茹、瓜蒌仁等清热利湿和胃。四诊时则以益胃养阴调治善后。本案诊治过程有守有变，然邪伏膜原、湿热郁遏的主要病机不变，故倪老以达原饮为主方，随病邪深浅、湿热轻重而调整药物，终将温病高热治愈。

1.2 真心痛

患者，男，65岁，1987年3月12日初诊。近1年来反复心前区疼痛、每次3～15 min，休息后缓解。1 h前因劳累再次心前区刺痛、有压榨感，汗出气短，休息后未缓解。刻下：急性病容，痛苦表情，舌紫，苔薄白，脉弦涩带数。诊断：真心痛。辨证：脉络瘀阻。治法：活血化瘀、通络止痛。方以活络效灵丹加味：桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，丹参30 g，没药10 g，瓜蒌皮15 g，赤芍15 g，桂枝10 g，檀香（后下）5 g，三七粉（冲）10 g，水蛭10 g。2剂，每日1剂，水煎，频服。

1987年3月14日二诊：疼痛有所缓解。今日突然发热寒战，持续约半小时后，汗出较多，发热寒战随之减轻。就诊时已无寒战，汗出心悸，大便3 d未解。精神萎靡，表情痛苦，脉促、强弱不等。辨证：元气亏虚，气阴两伤，脉络瘀阻。治以大补元气、益气养阴、化瘀通络。方以生脉饮合补阳还五汤、活络效灵丹化裁：黄芪50 g，麦冬10 g，五味子10 g，生地黄30 g，柏子仁30 g，火麻仁30 g，桃仁10 g，当归10 g，丹参30 g，没药10 g，赤芍15 g，檀香（后下）5 g，三七粉（冲）10 g，水蛭10 g，人参（另煎兑入频服）30 g。继服3剂，每日1剂，水煎，分3次温服，每次约200 mL。

1987年3月17日三诊：胸痛明显缓解，汗出心悸好转，精神转佳，动则气紧，眠差，解稀溏便2次后，觉大便顺畅，舌淡紫，苔薄白，脉结代。守方去火麻仁、没药、檀香，加酸枣仁15 g。继服7剂。

1987年3月24日四诊：已无明显胸痛，精神睡眠好转，进食流质无不适，下床活动即觉心悸气短，脉结代较前缓和。辨证：心阴阳俱虚，脉络瘀阻。治法：益气养阴、通阳复脉。方以炙甘草汤加减：炙甘草30 g，白芍15 g，桂枝10 g，麦冬15 g，生地黄30 g，阿胶（烊化）10 g，党参30 g，黄芪30 g，酸枣仁15 g，柏子仁15 g，当归10 g，丹参30 g，三七粉（冲）10 g，水蛭5 g。继服7剂。

1987年4月20日五诊：睡眠饮食正常，无明显心悸气短，不耐劳。守方去水蛭，继服7剂善后。

按：真心痛属急、危、重症，须及时救治，故《灵枢•厥论》有“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。其主要病机为本虚标实。本案患者就诊时属急性期，胸痛明显，舌紫，脉弦涩，瘀阻心脉症状明显，根据“急则治其标”原则，予活血化瘀、通络止痛。方中桃仁、红花、当归、丹参等活血止痛，瓜蒌皮、檀香等行气止痛，桂枝温经止痛，三七粉、水蛭等通络止痛，服药后胸痛缓解。患者出现寒战，乃邪正相争所致，因正气尚足，故汗出热退寒战解。正邪相争虽已获胜，但正气消耗亦大，故见汗出、心悸、脉促等元气大伤、气阴两虚之证。王清任指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”故二诊时倪老用大剂参芪培补元气；麦冬、生地黄等扶正养阴；辅以三七、水蛭等化瘀通络，以恢复患者元气，兼通心脉。三诊、四诊时正气渐复，瘀阻减轻，病情基本稳定。遵“缓则治其本”，故进一步减少通络止痛之品，予炙甘草、党参、黄芪、生地黄、麦冬等补心气、滋心阴，阿胶、酸枣仁等养心血，桂枝益心阳。气血阴阳得补，心脉自复。五诊时，患者基本恢复，遂以益气养阴、活血通脉善后。本案仅以中药调治，转危为安，实属不易。

本案患者起病急、病情重、变化快，倪老在诊治过程中，当机立断，随病情变化不断调整用药，进退有度，值得效法。

1.3 小儿抽搐

患儿，男，5岁，1988年8月23日初诊。1周前出现泄泻、水样便、每日4～5次，外院诊治稍有好转（用药不详），但精神渐差。2 h前，患儿突然四肢抽搐，两目上视。查：体温37.2 ℃，精神萎靡，眼眶凹陷，舌尖红，苔薄白干燥，脉微细。诊断：小儿抽搐。辨证：元气不足，失于濡养。治法：补气养营。方以可保立苏汤加减：黄芪60 g，党参15 g，白术10 g，当归10 g，白芍10 g，木瓜15 g，山萸肉5 g，乌梅15 g，补骨脂5 g。2剂，每日1剂，水煎，频服。

1988年8月25日二诊：药后泻止，未再出现抽搐，精神好转，不欲饮食，脉渐有力。守方加炒麦芽、炒谷芽各10 g，继服2剂善后。

按：小儿抽搐古医籍称为“抽风”或“慢惊风”，多从风论治，或以疏风散火，或以平肝熄风。至王清任《医林改错》提出“小儿抽风不是风”，“其所以言风者，因见其病发作之时，项背反张，两目天吊，口噤不开，口流涎沫，咽喉痰声，昏沉不省人事，以为中风无疑。殊不知项背反张，四肢抽搐，手足握固，乃气虚不固肢体也；两目天吊，口噤不开，乃气虚不上升也；口流涎沫，乃气虚不固津液也。咽喉往来痰声，非痰也，乃气虚不归原也……则抽风之症，气虚无疑”。不少小儿因汗出或吐泻后津液丢失，阴液亏虚不能滋润筋脉，出现筋脉拘急抽搐之症。因无形之气随津液耗散，遵“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，倪老临证特别强调补气为主，益气摄血固津，用可保立苏汤加减往往获得满意疗效。《神农本草经》谓黄芪“主大风”，故方中重用黄芪大补元气，党参、白术健脾益气，当归、白芍补血柔肝缓急，补骨脂、山萸肉补肾固涩，加木瓜、乌梅舒经活络、涩肠生津。全方益气养阴、健脾柔肝、涩肠止泻。服后气足津固，筋脉复润，故抽搐自止。

2 辨治经验

2.1 善用重剂，不拘常规

急危重症起病急，病情危重，药缓则如隔靴搔痒，贻误时机，药轻则如杯水车薪，劳而无功，若不用重剂，恐难扶危救急。上述高热温病案中，倪老重用生石膏清热泻火，真心痛和小儿抽搐案中，重用黄芪大补元气，收效甚捷。此外，倪老还重用生石膏治疗风温肺热病、产后高热、暑瘵（吐血）等[1]，重用黄芪治疗便血、尿血、崩漏等[2]，均取得满意疗效。倪老特别指出，使用重剂须以辨证为基础，且要密切观察患者药后病情变化，正如孙思邈所谓“胆欲大而心欲小”，心小是指辨证时仔细认真、辨证准确，胆大则是体现在用药上，只要辨证准确，用药必须果断大胆。

2.2 审时度势，灵活施治

临床上，病情不是一成不变，而是不断变化。尤其急危重症，其发病急、变化快、变症多，且在多种因素影响下，常表现出病邪由表入里、病性由寒转热、病位由浅入深、病势由轻变重等病理趋势，也可出现气逆津伤、耗液动血、伤精扰神等病机演变规律[3]。此外，在急危重症救治过程中，患者可能出现不可预知的用药反应。对此，倪老在诊治过程中始终坚持辨证论治，“有是证，用是药”，根据病情变化，步步为营，灵活选方用药。

2.3 重视正气，悉心善后

急危重症多因久病正虚暴脱，或正虚致邪气内侵，或邪盛伤正而暴作，所以，顾护正气应贯穿于急危重症治疗过程的始终。如上述温病高热案中，初诊以达原饮辟秽化浊，二诊时秽浊湿邪已去大半，又恐辛烈之品伤津耗血，故减草果用量；后期则以益胃养阴善后。在真心痛案中，初用活血化瘀药通络止痛，药后正邪相争出现发热寒战，故二诊时治以培补元气、益气养阴。小儿抽搐案为泻后伤津，气随津脱，故初诊即大补元气、益气固脱。所谓“正气存内，邪不可干”，只有正气充足，才能抵御病邪，促进康复。