黑色素痣的激光治疗进展

左熠玮 （综述）,谭 军 （审校）

(1.南华大学衡阳医学院，湖南 衡阳，421001；2.湖南省人民医院、湖南师范大学附属第一医院整形＆激光美容科，湖南 长沙，410002)

黑色素痣(melanocytic nevi)是一种皮肤黑色素细胞的良性增殖性病变，可以发生在不同年龄，一般随着年龄增长而增加，多生长在面部及暴露的皮肤。它的外观可呈扁平、突起、疣状、颗粒状等，颜色可能为棕色、黑色或蓝色。位于暴露部位的黑色素痣面积过大、色泽过深、伴随毛发生长等，有碍美观，对患者的社交及心理可以造成严重的影响。

1 黑色素痣的治疗方法

目前，常用的黑色素痣的治疗方法：1）手术治疗：直接切除、邻近皮瓣转移、皮肤组织扩张修复或皮肤移植；2）非手术治疗：激光、冷冻、电离、化学腐蚀等等。但对于较大面积的黑色素痣，直接切除后创面过大，会遗留瘢痕。而特殊部位如上唇、鼻翼或眼睑等，切除后直接拉拢缝合而会造成这些部位组织移位继发畸形。扩张器和植皮虽可以避免皮肤张力过大无法拉拢的情况，但扩张器治疗周期较长，且皮肤破溃、感染、皮瓣坏死等并发症发生率高[1]。采用自体皮肤移植修复手术治疗黑色素痣，皮片移植区与周边皮肤的色差、移植皮片挛缩、周缘缝线瘢痕以及供皮区瘢痕等并发症较常见。冷冻、电离和化学腐蚀虽可直接破坏病灶，但是对于病灶治疗范围和深度难以控制，容易导致部位的组织畸形和瘢痕形成，并非理想的治疗方法[2]。随着激光技术不断地进步，激光治疗黑色素痣成为一种新的选择。已有多种激光被应用于黑色素痣的治疗，如超脉冲CO2激光、Er：YAG激光、Q开关红宝石激光、Q开关翠绿宝石激光、Nd：YAG激光、以及各种激光联合使用等[3]。

2 激光治疗黑色素痣的基础及临床应用

2.1 Q开关激光

Q开关激光治疗黑色素痣是基于“选择性光热分解作用”原理，“选择性光热分解作用”原理由Anderson和Parrish于1983年提出。黑素小体受到激光作用后温度瞬间升高，导致蛋白质、核苷酸、类脂膜的变性、细胞凝固性坏死、局部蒸发，并且与组织相互作用形成光机械冲击波及光化学生物刺激，最终破坏细胞[4][5]。临床上常用的调 Q 开关激光有倍频 Nd ：YAG 激光（532nm）、红宝石激光（694nm），翠绿宝石激光（755nm）和Nd ：YAG 激光（1 064nm）等。短波长可用于浅表的黑素小体，长波长可用于真皮的黑素小体。532nm脉冲激光对色素小体有摧毁性的作用，但对产生色素小体的黑素细胞仅有很轻微的损伤，这些黑素细胞在治疗后仍会恢复其生理活性，所以，治疗色素病变的最佳波长区域是红色和近红外波段（约600～1100nm），这个波段的光可被黑色素选择性光热的吸收的较多，有着较深的皮肤穿透度[6]。

Eggen等[7]对不同激光和激光组合治疗各型先天性黑色素痣的回顾研究中，单独使用Q开关激光治疗黑色素痣并发症的概率很低，为1.4%，短期疗效良好，但从长期随访来看疗效一般，复发率高。ALMutairi等[3]对小型及中型先天性黑色素痣的治疗的回顾性研究中，Q开关红宝石激光（694nm）是最常用的治疗激光。Kishi等[8]用Q开关红宝石激光治疗婴幼儿中巨型先天性黑色素痣9例，平均治疗次数9.6次，在所有患者中，病变颜色改善均大于80%。Minakawa等[9]用Q开关红宝石激光治疗18例小型及中型先天性黑色素痣患者，平均需要18.7次治疗才能获得满意的结果。Imayama[10]等观察了10例大型黑色素痣被Q开关红宝石激光治疗后病理学上的变化，其中8例的长期随访结果良好，其病理结果显示皮肤下（1.11±0.35 mm）仍可见残留的痣细胞。

Q开关翠绿宝石激光（755nm）和Nd：YAG 激光（1064nm）治疗黑色素痣的报道相对于Q开关红宝石激光（694nm）要少很多。Kim等[11]使用Q开关翠绿宝石激光（755nm）治疗53例先天性黑色素痣，其中16例联合了点阵CO2激光治疗；使用观察者评分法（0-4分法），56位患者平均改善得分为(2.623±1.13)，仅使用翠绿宝石激光（755nm）进行治疗的患者评分为2.43±1.07，p=0.0393。Kim等[12]采用Nd:YAG激光（1064nm）治疗2464例小型黑色素细胞痣，70%的患者在治疗一次后病灶被基本去除。Grevelink等[13]使用光斑大小3.0mm，6.0 J/cm2的Nd：YAG 激光（1064nm）与光斑大小5.0mm，6.0J/cm2的Q开关红宝石激光(694nm)对比治疗5例先天性黑色素痣，发现Q开关红宝石激光(694nm)的疗效更好。理论上，波长越长的激光，激光穿透越深，意味着激光治疗的深度越深，有趣的是，Grevelink从真皮乳头层的顶端测量激光单次治疗后的最大破坏深度，Nd：YAG 激光（1 064nm）为0.20mm而Q开关红宝石激光器（694nm）为0.40mm，这个结果与我们以前的认识有不同。目前，没有检索到Q1064、Q755和Q694三种Q开关激光治疗黑色素痣的疗效对比研究文献。

2.2 剥脱类激光

CO2激光和 Er∶YAG激光分别发射10600nm与2940nm波长的光，可被含水组织高度吸收，通过精准的气化直接剥脱破坏痣细胞。水对铒激光的吸收性比CO2激光强约20倍，因此就穿透深度来说，CO2激光远远要比铒激光深。而点阵这种治疗模式是以局灶性光热作用为原理，将激光光束直径调节到数百微米以下，激光能经过表皮穿透进入真皮，产生一系列柱状热变性区或穿透皮肤形成真正的孔径，周围皮肤组织保存完好。治疗区称为显微治疗区（Micro treatment zones，MTZ），每一个MTZs区域表皮和真皮内可见坏死物质，这些坏死物质是光热作用下的微小表皮热损伤坏死物，称为显微表皮热变性坏死物（Microscope Epidermal Necrotic Debris，MENDS），MENDS包括黑素、弹力纤维、真皮组织等，它形成后逐渐向角质细胞迁移排出体外，而环绕这些MTZs区域周围的正常皮肤组织，热损伤非常轻微，利于创面愈合，增快皮肤修复速度，达到组织重塑的目的。点阵激光能够刺激角质形成细胞迁移，增加表皮更替速度，促进真皮的黑素成分排出[14]。

陈辉等[15]用Er:YAG 激光治疗16例小儿上唇先天性黑色素痣，黑痣大小范围为0.5×0.5～1.5×1.7 cm。平均治疗次数11.2次，有5例最终消退超过80%，其中13例出现皮肤质地改变，2例出现浅表性瘢痕，1例出现色素脱失，1例出现增生性瘢痕。顾逸飞等[16]使用超脉冲点阵CO2激光或铒激光治疗22名儿童眼睑及眼周的先天性黑色素痣，总有效率为 41%，3例患者出现色素脱失。富秋涛等[17]用超脉冲CO2点阵激光治疗先天性巨痣40例，有效8例（颜色消退50%～70%），显效18例（颜色消退70%～90%），治愈14例（颜色消退>90%）；术后随访6个月,无一例患者出现复发，2例瘢痕形成，4例色素减退，所有皮损治疗后均有暂时的不同程度的色素不均及肤质改变。Eggen等[7]的回顾研究中，剥脱类激光并发症率较高，瘢痕产生率为25%，但对色素的清除率高于Q开关激光。

2.3 激光的联合治疗

1999年Duke等[18]学者尝试用Q开关红宝石激光(QSRL)联合普通模式红宝石激光(NMRL)治疗黑色素痣，组织学证明QSRL和NMRL联合治疗可使黑色素痣的表皮-真皮连接处和真皮中的痣细胞减少更多。2001年Park等[19]首先报道了采用CO2激光联合Q开关红宝石激光治疗黑色素痣后，一部分学者也开始用剥脱激光与Q开关激光联合的方式治疗黑色素痣。通过剥脱类激光去除表层过多的黑素和异常黑色素细胞，然后用Q开关激光治疗深层部位的黑色素细胞。Eggen等[7]的回顾研究中，剥脱类激光联合Q开关激光无论是在短期还是长期疗效中都体现出了良好的色素清除率，且并发症发生率低于单激光治疗。Chong等[20]用超脉冲CO2点阵激光联合Q开关翠绿宝石激光（755nm）治疗11例先天性黑色素痣，每6周重复治疗一次，在每次治疗后的2周和6周，使用患者及观察者评分（5分法），观察者平均评分为3.82分，患者平均评分3.73分，随访2年无一例复发。August等[21]利用超脉冲CO2点阵激光联合Nd:YAG激光，治疗中型先天性黑色素痣55例，79%的患者对疗效感到满意。

3 讨论

黑色素痣是一种被定义为“痣细胞”的黑色素细胞的良性增殖。黑色素细胞起源于神经嵴[22]的黑素母细胞。它们从神经嵴迁移到表皮，在到达目标组织的过程中，开始表达酪氨酸酶(黑色素合成的限速酶)，最终作为成熟的黑色素细胞在真皮-表皮交界处停留。黑色素痣主要可分为两类：先天性黑色素痣和获得性黑色素细胞痣。Branhill[23]提出先天性黑色素痣起源于神经嵴干细胞，这些干细胞或者多功能细胞分化并迁移至表皮和真皮层，而后引起发病。近期一些在信号通路的突变分析研究表明先天性黑色素痣存在着高频率的NRAS基因突变（在一项研究中频率高达81.3%）[24]。而获得性黑色素细胞的发生机制目前尚未明确，它是来源于表皮黑色素细胞还是间充质干细胞并不清楚。一个研究发现通过皮肤镜观察儿童的正常皮肤可观察到广泛的微小的痣细胞巢，这就表明获得性黑色素痣的表达并不是单纯的痣细胞的聚集和增殖而是需要触发因素的[25,26]。

单纯黑素细胞或色素小体的分布异常并不一定导致黑色素痣的形成，黑色素痣的特征就是黑色素细胞形成巢状排列，而在太田痣、单纯性雀斑样痣等疾病中，黑色素细胞虽有增多但都是较散分布的，未聚集成巢状。在病理学上，先天性黑色素痣与获得性黑色素痣有所不同，先天性黑色素痣的痣细胞呈现成熟现象：真皮由表及里痣细胞逐渐变小且色素减少，痣细胞通常围绕在增生的毛囊、皮脂腺、汗腺、血管及周围神经排列，痣细胞成单行或成条索状排列的撑开胶原束，痣的大小与深度之间存在着显著的相关性。相反，获得性黑色素痣不显示这些特征[27-29]。临床中黑色素痣的类型主要为皮内痣,其次为混合痣、交界痣[30]。

根据“选择性光热分解作用” 原理，激光治疗时，大部分热会被病损表层致密的角质细胞中的色素小体吸收以及遮挡，激光能量逐渐衰减。且根据先天性黑色素痣的成熟现象，深层痣细胞的色素小体含量减少，吸收的热逐渐减少，导致激光治疗并不能完全破坏深部痣细胞及巢穴，所以，在临床上可以发现先天性黑色素痣的复发率明显高于获得性黑色素痣。

大部分学者认为残留的痣细胞是黑色素痣复发的主要原因[7,31]，而Sohn等[32]通过观察翠绿宝石激光（755nm）治疗黑色素痣复发前后的病理切片，每个复发的样本中真皮层均有残留的黑色素细胞，但是复发的黑色素痣表皮层的黑素细胞数量明显增加，而真皮层的黑色素细胞数量无明显变化，他认为痣的复发可能与角质形成细胞和黑色素细胞之间的相互作用有关。Paul[33]观察手术后复发的黑色素痣，手术几周后，可观察到树突状的黑色素细胞在表皮基底层聚集并形成巢状结构。由于深层残留的痣细胞与表皮之间有着致密的瘢痕组织，作者猜想树突细胞有两种来源，由深层的残留的痣细胞诱导形成，抑或来源于干细胞。Heck等[34]通过观察59例复发黑色素痣的病理标本及肤镜检查发现，Ⅲ、Ⅳ皮肤以及年轻人的黑色素痣复发的概率更高。

Song等[35]通过翠绿宝石激光(755nm)照射4位志愿者背部正常皮肤，在照射后即刻、第2天、第7天和第28天进行皮肤活检，受试者4则从照射后开始到第28天，一直外用皮质类固醇（醋酸甲泼尼松龙1mg/g），病理发现表皮色素和大部分黑色素细胞均被去除；在受试者（1、2、3）第7天均观察到大量激活的黑色素细胞并持续到第28天，Song认为：激活的细胞可能来自剩余存活黑色素细胞的激活或来自正常表皮或毛囊邻近区域的黑色素细胞的迁移。在受试者4中，未观察到黑素细胞激活和激光照射后色素改变，Song认为：激光治疗后1周左右为干预黑素细胞激活及复发的“黄金期”。

目前激光联合药物治疗色素增多性疾病也是研究热点，如左旋维生素C、还原性谷胱甘肽、熊果苷、烟酰胺等[36]。Kim[37]认为激光治疗后立即使用局部抗氧化剂如：维生素C、维生素E和阿魏酸等是安全的，耐受性良好。

对于复发的黑色素痣激光反复治疗是否会导致恶变仍是很多医师所担心的问题。部分学者认为，只有彻底的切除痣组织才能避免恶变。手术切除虽然比激光治疗能更加彻底的去除痣细胞，但没有确凿的证据表明这能更有效地降低恶性黑色素瘤的风险，这从未被量化或证明过[38]。Imayama和Ueda[10]用红宝石激光治疗10例大型先天性黑色素痣的后进行了最长8年10个月的随访，病理结果显示没有恶变的迹象。目前并无报道激光会直接导致恶变。事实上，无论是切除还是激光治疗后复发的黑色素痣在临床和组织学上都与黑色素瘤有一定的相似性。但其实这是一种良性病变，这种现象被称为“假性黑素瘤”[39][40]。此外，由于痣细胞在治疗后仍持续存在，因此长期或终生随访是必要的[41]。Kishi等[8]认为对于先天性黑色素痣应尽早治疗，因为早期的黑色素痣，痣细胞巢往往位于皮肤浅层且面积会更小，更利于激光作用。August等[21]认为突起状的先天性黑色素痣激光疗效好于扁平状的先天性黑色素痣，面部的病灶疗效好于四肢。

4 问题与展望

因为黑色素痣特殊的病理，单独使用Q开关激光大部分热被表层致密的黑素小体吸收以及遮挡，对深层的黑色素细胞无法造成损伤，而单独使用点阵激光治疗，治疗面积过大（瘢痕和无痕愈合的临界点为伤口直径是0.3-0.5mm）及深度到真皮网状层就有瘢痕形成的风险。目前剥脱类激光联合Q开关激光治疗黑色素痣的疗效更为突出，那么联合激光是否会造成过度的热损伤，而导致更加严重的并发症呢？在治疗过程中除了参数，治疗深度是否与并发症相关。

从治疗的机制上来看，激光能去除病损及异常增多的黑色素，但对黑色素的产生却没有抑制作用。目前黑色素痣复发的机制仍没有明确，究竟是剩余的痣细胞引起的复发还是干细胞，是否与深层的痣细胞巢相关？通过热损伤改变其周围环境是否能对痣细胞巢产生影响，从而减少其复发？可否将治疗后未复发的皮肤样本与复发的样本进行对比研究？黑色素干细胞可表达DCT、PAX3和Frizzled4，成熟黑色素细胞可表达DCT、TRP1、TYR和MITF[42][43]。那么可以通过免疫荧光双标技术标记来检验黑色素干细胞是否与黑色素痣复发相关。

近红外光（1064nm）与其他激光相比，虽然黑色素的吸收率相对较低，但它对皮肤的穿透能力较好，另外它对深色皮肤的患者更为有效，所以对于黄种人来说，1064nm激光在治疗真皮部位的色素性疾病具有明显的优势。而超脉冲CO2点阵激光的穿透深度明显高于铒激光。综上推测：针对黄种人而言超脉冲CO2点阵激光联合Nd：YAG 激光是治疗黑色素痣的较优选择。在今后的研究中，不仅要继续探究合适的治疗参数、多种激光联合治疗、综合治疗。还要关注如何在破坏黑色素细胞的同时抑制黑色素痣的复发，在减少并发症发生的基础上提高疗效。