萎缩性痤疮瘢痕的治疗进展

张志英，祝祯

（1、武汉大学中南医院皮肤科，湖北 武汉，430071；2、深圳大学附属华南医院烧伤整形科，广东 深圳，51811）

痤疮瘢痕是继发于痤疮的炎症损伤了胶原蛋白等组织导致永久性的皮肤质地改变和纤维化。据报道，大约有 30%的痤疮患者会出现轻至中度的瘢痕。痤疮瘢痕不仅影响外观，还可能会给患者带来尴尬、情绪低落等心理障碍和一般社交障碍。

痤疮瘢痕通常是痤疮治疗延迟或不充分所导致的，适当的医疗手段干预可以延缓其发生发展。最近，针对痤疮瘢痕的治疗方法越来越多，许多治疗方法的安全性和有效性获得肯定。临床医生可根据痤疮患者的具体情况，个性化的选择治疗手段[1]。

大约 80%～90%的痤疮瘢痕表现为胶原蛋白缺失，即萎缩性瘢痕，其余可表现为增生性瘢痕或瘢痕疙瘩。萎缩性痤疮瘢痕表现为纤维蛋白收缩而引起的凹陷，可分为冰锥样、厢车样和滚筒样瘢痕。冰锥样瘢痕一般是由较严重的痤疮引起的，比如一些丘疹或者囊肿，其特点是比较深而窄（<2 mm），延伸到真皮层。厢车样瘢痕一般呈圆形或椭圆形，特点是基底平齐，边缘锐利。滚筒样瘢痕直径通常大于 4mm,呈波浪状,一般都比较宽，但是不深。瘢痕的大小及严重程度是选择治疗方法的关键因素。我们在这篇综述中叙述了关于萎缩性痤疮瘢痕治疗的各类方法的特点及其联合治疗的效果。

1 激光与分数射频

1.1 点阵激光

CO2点阵激光治疗创造了精确、均匀的组织汽化柱，产生的微损伤释放细胞因子，启动了生理性伤口愈合程序，来源于成纤维细胞的新胶原堆积，有助于瘢痕组织重塑[2]。CO2点阵激光可显著改善中至重度萎缩性瘢痕，效果较非剥脱性激光更好。CO2点阵激光治疗痤疮瘢痕效果持久。有研究表明，在对 CO2点阵激光治疗后患者的长期随访中，有 74%的患者瘢痕未出现复发[3]。说明 CO2点阵激光是一种安全有效的治疗方法。可以通过减少治疗间隔时间和激光能量来减少不良反应，通过增加治疗次数来增加临床疗效。波长 2940 nm 的 Er:YAG 点阵激光和 Er:YSGG 激光表现出与 CO2点阵激光接近的治疗效果，且不良反应少于 CO2点阵激光[4]。

1.2 非剥脱性激光

短波长 Nd:YAG 激光（波长为 1064 nm）在 8 周期治疗后的有效率为 29.4%。波长 585 nm/1064 nm 联合激光治疗痤疮瘢痕的效果与长波长 Nd:YAG 激光相似。此外，1320nm 的 Nd:YAG 激光也可以用于萎缩性痤疮瘢痕的治疗[5]。

1.3 皮秒激光

波长 755 nm 的绿宝石皮秒激光是一种具有衍射透镜阵列的激光，可用于痤疮瘢痕的治疗。其可以通过改善周围皮肤的色素沉着和纹理来改善瘢痕。皮秒激光常用于治疗滚筒样瘢痕[6]。

1.4 分数射频

分数射频（Fractional Radiofrequency，FRF）是使用了一系列电极，在无瘢痕皮肤区域产生微热损伤，从而通过刺激胶原纤维和弹性纤维的生成，促进皮肤重塑。各种射频在治疗痤疮瘢痕，尤其是冰锥样和厢车样瘢痕方面取得了满意的效果。FRF 比点阵激光更适用于对疼痛敏感的患者。此外，FRF 还是深肤色人群的首选治疗方式[7]。FRF 的副作用包括疼痛、水肿、轻微结痂和自限性红斑。

2 组织填充

2.1 软组织填充

软组织填充可增加细胞外基质组织量，适用于治疗滚筒样和厢车样瘢痕。常用来治疗萎缩性痤疮瘢痕的填充物含有透明质酸、羟基磷灰石钙和聚-L-乳酸(Poly-L-lacticacid，PLLA)。注射交联透明质酸可促进真皮成纤维细胞的胶原形成，改善皮肤质量。羟基磷灰石钙可改善浅表萎缩性痤疮瘢痕的外观[8]。这种填充物的缺点是会降解，需要多次治疗。聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate，PMMA)是一种永久性填充物，在减少萎缩性痤疮瘢痕方面显示出显著的疗效[9]。

2.2、真皮移植

真皮移植是一种传统的治疗萎缩性瘢痕的方法，将剥离的深层真皮植入受区。真皮移植可与植皮手术相结合。但该手术涉及多个切口，会产生新的疤痕，此外受区表皮可有肉芽肿形成。目前，真皮移植已经在很大程度上被点阵激光联合软组织填充物所取代[10]。

2.3 脂肪移植

脂肪移植适用于严重萎缩性瘢痕伴有深层组织缺损。浓缩纳米脂肪移植可显著改善萎缩性痤疮瘢痕的纹理，是治疗萎缩性瘢痕的有效方法。脂肪移植后可有部分脂肪吸收[11]。

2.4 PRP 注射

富血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP）是一种富含生长因子和细胞因子的自体血源产品，从浓缩血浆中提取出来，主要通过活化血小板释放多种生长因子和细胞因子发挥治疗作用。PRP 含有全套的人体生长因子，可促进胶原纤维和弹性纤维的再生。目前PRP 广泛应用于多种疾病的治疗中，也可与其他治疗手段相结合，提高整体治疗效果。其对厢车样和滚筒样瘢痕疗效确切，但对冰锥样瘢痕的治疗效果有限[12-14]。

2.5 微针治疗

微针滚轮，又称经皮胶原蛋白诱导治疗，已被用于治疗各种皮肤疾病，包括瘢痕，皱纹和色素沉着。这种疗法通过使用针头刺穿皮肤，造成表皮和真皮的小通道损伤，皮肤损伤会引发诱导级联生长的伤口愈合过程[15]。受损的胶原被移除，随后释放血小板源性生长因子有助于新生血管和胶原的形成，最终改善瘢痕，尤其是萎缩性瘢痕的外观[16]。微针对皮肤的损伤很小，与更具侵入性的治疗方式相比，副作用更小。微针不适用于正在进行抗凝治疗，治疗处有活动性感染灶或六个月内进行过面部填充的患者。微针诱导胶原纤维和弹性纤维再生的作用可以明显改善滚筒样瘢痕的症状，但最终治疗效果需要八到十二个月才能呈现。微针为其他药物的吸收创造了微损伤通道，故临床上常用微针联合 PRP 或 TCA 治疗萎缩性瘢痕，效果明显[17-19]。

3 化学重建术

化学剥脱术可以改善皮肤纹理和色素沉着，但是不易控制剥脱深度。35%的乙醇酸(glycolic acid，GA)对冰锥样瘢痕的疗效与 20%水杨酸-10%扁桃酸相同，但对厢车样瘢痕的疗效较差。一项研究表明，20%的三氯乙酸（Trichloroacetic acid，TCA）联合微针治疗痤疮瘢痕的效果与波长 1540 nm 的 Er:Glass 激光相同[20]。深层化学剥脱，例如苯酚，可以有效治疗萎缩性瘢痕，但其并发症，尤其是术后色素沉着和红斑的发生率较高。有实验证实用高浓度(65-100%)的TCA 局部治疗萎缩性瘢痕疗效确切且不良反应发生率低。70% TCA 对各种萎缩性疤痕有显著的疗效，包括严重的厢车样瘢痕[21]。

4 手术治疗

4.1 皮下切割术（Subcision）

皮下切割术，又称皮下无切口手术，是将一根针刺入瘢痕组织皮下平面，通过针头的一系列前后、扇形运动，来切断瘢痕的纤维组织，从而松解瘢痕粘连，达到治疗目的。针刺创伤为胶原堆积提供了有利的伤口环境，另外，术中出血形成的血凝块也有助于抬高瘢痕组织上方的皮肤。皮下切割术对较深、较宽、较明显的滚筒样瘢痕的改善效果优于较小、较浅的瘢痕。皮下切割术常用的针头有 18 或 20 号三斜面皮下针或 18 号三角形针头的诺科针。皮下切割术单独运用效果确切，但其联合其他大多数治疗方法时，可以取得更好的治疗效果。皮下切割术治疗的不良反应包括擦伤、出血、感染和痤疮加重。少部分患者可能会发展为增生性瘢痕，需要局灶注射皮质类固醇治疗[22],[23]。

4.2 环钻技术（Punch Techniques）

环钻技术，包括环钻切除术、提高术和移植术，适用于治疗其他治疗方法无法改善的，宽度达 3 到4mm，深度超过 2mm 的厢车样瘢痕或冰锥样瘢痕。环钻切除术是利用环钻活检工具将瘢痕移除，剩余部位缝合或二期愈合。环钻切除术适用于冰锥样瘢痕或宽度小于3mm的厢车样瘢痕。环钻提高术是指瘢痕被向下冲压到皮下组织，然后将环钻后的瘢痕抬高至略高于周围皮肤的位置缝合或者用皮肤闭合材料如免缝胶带固定。环钻提高术适用于宽度大于3mm的厢车样瘢痕，瘢痕边缘与正常组织界限分明。环钻移植术是用一个比瘢痕稍大的环钻器将瘢痕切除至皮下脂肪，然后进行全厚皮片移植术。皮片供区一般是体表不显眼位置，例如耳后。这种治疗方法适合于尖锐或深的冰锥样瘢痕或基底部营养不良的瘢痕[24]。环钻技术在临床的应用有限。此技术的缺点是起效缓慢，可能会出现移植物坏死，形成窦道，增加额外切口等。一般环钻技术与其他治疗方法联合使用，在环钻术后 4到6周，采用皮肤磨削术对瘢痕表面进行调整，可取得良好的疗效。

4.3 皮肤磨削术

皮肤磨削术已经在临床上应用了几十年，取得了良好的效果。皮肤磨削过程中去除了表皮及其深部的部分真皮组织，随后的伤口重塑导致新胶原形成、真皮厚度增加和表皮屏障增强。皮肤磨削术主要适用于边界明确的表面瘢痕或边界模糊的宽基瘢痕，对冰锥样和深厢车样瘢痕无效，对中度滚筒样瘢痕治疗效果尚可[25]。由于这是一项依赖于操作者技术的操作，安全性不佳，会产生疼痛、红斑、色素沉着和术后瘢痕等不良反应。因此，在痤疮瘢痕的治疗中，皮肤磨削术已在很大程度上被激光治疗所取代。微晶磨皮术是一种微创技术。它的优势在于更好的控制磨皮深度，减少不良反应发生[26]。

5 其他治疗

5.1 肉毒素注射

严重的萎缩性痤疮瘢痕可以通过正常的肌肉运动而加重，肉毒素注射可减轻痤疮瘢痕的症状，特别是在前额，眉间和下巴等区域的痤疮瘢痕27。

5.2 自体干细胞移植

有研究发现，自体骨髓干细胞皮内注射对所有类型的萎缩性瘢痕都是安全有效的。皮内自体成纤维细胞注射是一种耐受性良好的治疗方法，用于治疗萎缩性痤疮瘢痕。局部表皮生长因子可被用于改善萎缩性痤疮瘢痕患者的肤色。

6 联合治疗

联合治疗往往可以获得比单一治疗更有效的结果[28]。激光是治疗瘢痕的主要方法。这类以能量为基础的方法可以与所有其他治疗手段结合以获得最佳的治疗结果，尤其是用于治疗中度至重度滚筒样瘢痕或厢车样瘢痕。与点阵激光或分数射频联合后，增强了热效应，从而在更短的时间和更少的疗程内达到更好的效果，并且不增加额外的副作用[29]。皮下切割术是治疗滚筒样瘢痕的有效步骤，同样适用于与皮下紧密粘连的其他类型瘢痕。联合CO2点阵激光、20% TCA 化学剥脱和皮下切割术治疗滚筒样瘢痕，仅单疗程即可获得满意效果[30]。在进行CO2点阵激光治疗之前先进行皮下切割术或环钻技术，可增加其对所有类型萎缩性瘢痕的治疗效果[31]。对于部分冰锥样或厢车样瘢痕，在进行表皮重塑的治疗前可加用 TCA 化学剥脱、环钻技术或皮下切割术来提高治疗效果。而对于有大量的冰锥样瘢痕，环钻技术不可用，这种情况建议使用CO2点阵激光或 Er 点阵激光。PRP 具有促进新胶原生成的作用，可以与CO2点阵激光或 Er 点阵激光或微针联合使用。痤疮带来的其他问题，如毛孔粗大、凹坑和油性皮肤等同样困扰着痤疮患者。使用CO2点阵激光、微针或分数射频同样可以改善这些问题。

7 讨 论

许多治疗萎缩性痤疮瘢痕的方法的有效性仍需要大量临床试验来验证。联合治疗往往可以获得比单一治疗更有效的结果，以能量为基础的方法可以与所有其他治疗手段结合以获得最佳的治疗结果。治疗方法的选择取决于痤疮瘢痕的严重程度和类型以及患者皮肤状况。患者教育是在痤疮瘢痕治疗中也很重要。治疗者应充分考虑患者接受风险的能力、延长治疗过程的可能性、患者的预算、社会环境和工作要求的局限性。与患者详细讨论制定治疗计划，以期达到最短的疗程和最少的治疗成本。同时，还应考虑患者的偏好，采用何种方式以及如何将治疗过程纳入他们的生活和工作日程。