妊娠合并胃肠道恶性肿瘤3 例临床分析

徐跃心，吕文豪,，杨长青，刘晓清，宋雯霞，魏子白

（1.长治医学院，山西 长治 046000；2.长治医学院附属和平医院消化内科，山西 长治 046000；3.长治市妇幼保健院产科，山西 长治 046000）

妊娠合并胃肠道恶性肿瘤（pregnancy complicated with gastrointestinal malignant tumor）是指孕产妇在妊娠期及分娩后一年内诊断的胃肠道恶性肿瘤，随着国家二胎政策的开放，现代女性婚育年龄不断延长，妊娠合并胃肠道恶性肿瘤的发生年龄也不断增加，妊娠期胃肠道恶性肿瘤早期症状多不典型，易与妊娠期特有的胃肠道症状混淆，且妊娠期使用的诊断多具局限性和禁忌证[1]，致使疾病早期诊断困难，多数妊娠合并消化系统肿瘤患者错失治疗的最佳时机，故临床预后较差。胃肠道肿瘤患者的生存率与早期诊断密切相关。本研究回顾性分析了3例妊娠合并胃肠道恶性肿瘤患者的临床特点、孕期治疗、妊娠结局及预后，旨在提高对此类疾病的认识及重视，以便在临床工作中做到早诊断、早治疗，挽救母婴生命。

1 临床资料

1.1 病例一 患者，已婚女性，34 岁。主因“停经33+3周，发现臀位20 天，见红5+小时”于2017 年8 月27日入院。患者自诉孕7 个月开始进食差，间断呕吐咖啡色物，大便呈稀便，量少，便次增多，至5 次。近十余天上腹部不适伴纳差、腹泻。查体：T 37.0℃，P 80 次/min，R 20 次/min，BP 120/80 mmHg，浮 肿（++），一般情况良，心肺听诊无异常，肝脾未触及，肠鸣音正常，3 次/分，未闻及血管杂音。产科检查：腹部膨隆，宫高32 cm，腹围97 cm，估计胎儿体重（2000±250）g；胎位：臀位，胎心率140 次/分，宫缩20～25 s/3～4 min，子宫迟缓良。阴道检查：外阴：婚式。窥诊：阴道：畅，可见暗红色凝血块，共计约150 ml，可见少量暗红色血液自宫口流出。辅助检查：血常规：WBC 9.49×109/L，RBC 3.25×1012/L，HGB 107 g/L，HCT 31.2%，PLT 498×109/L。肝肾功：ALT 25 U/L，AST 30 U/L，S/L 1.2，TBIL 6.4 μmol/L，DBIL 4.1 μmol/L，IBL 2.3 μmol/L，TP 4.3 g/L，ALB 24.9 g/L。CRE 59.0 μmol/L，UREA 3.00 mol/L，UA 319 μmol/L，Cys 0.70 mg/L。胸腔彩超示：左侧胸腔积液。患者子痫前期，考虑产前出血，胎盘早剥不除外，遂于2017 年8 月28 日行急诊剖宫产终止妊娠，术中可见子宫浆膜层、膀胱及腹膜布满米粒大小水泡状凸起，组织糟脆，触之出血难止，胎盘剥离1/2，宫腔弥漫出血，无血止倾向，无凝血块，行宫腔填塞术，术后取出宫腔填塞物，因腹胀未排气行禁食减压治疗。术后2+天，患者腹胀明显，体温38 ℃，予查肿瘤标记物AFP 215.00 IU/ml。腹水CEA 174.70 ng/ml，CA-15 36.57 U/ml。胸腹水生化28.5 g/L，4.4 mmol/L，352 U/L，ALB 14.8 g/L，ADA 8.5 U/L。全腹部平扫示：大量腹水，肠梗阻征象，胃壁弥漫性明显增厚，右肾盂及右侧输尿管扩张积水，左肾密度均匀减低。2017 年8 月31 日行胃镜，镜下诊断：进展期胃癌（BORRMANN-1V）。病理诊断：低分化腺癌，部分呈印戒细胞癌。补充诊断：胃癌（低分化癌、部分印戒细胞癌）（TXNXM1，Ⅳ期）。2017 年9 月4 日转入胃肠外科，行三周期“奥沙利铂120 mg+雷替曲塞2 mg，Q15 天”化疗，2017 年11 月10 日患者出现浅昏迷，入院后积极对症治疗，1 天后患者深昏迷，对光反射消失，随后出现四肢抽搐，心率下降，达30 次/min，经积极抢救后，患者情况无改善，其家属要求放弃抢救，半小时后呼吸停止，宣布临床死亡。新生儿出生后因“早产儿，低出生体重儿，新生儿黄疸”转入新生儿科救治，15 天后好转出院，现体健。

1.2 病例二 患者，已婚女性，31 岁，因“间断呕吐2月余”于2017 年9 月28 日入院。患者于宫内孕26周无明显诱因出现呕吐，呕吐物为胃内容物，偶有宿食，伴腹胀，偶有反酸、烧心，无腹痛、发热、呕血、黑便等症状，于2017 年8 月25 日行胃镜示：胃窦溃疡（A1期），食管炎（B 级），病理诊断：胃窦：粘膜慢性炎（活动期），局部腺体增生。孕期呕吐症状无缓解，于宫内孕37 周在我院产科行剖宫产手术，术后患者间断性呕吐2+月，就诊于胃肠外科，查体：T 36.5℃，P 64 次/min，R 19 次/min，BP 119/55 mmHg，精神尚可，全身皮肤及巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。双肺呼吸音清，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。腹部彩超示：胆囊炎、胆囊内胆汁瘀滞。复查胃镜示：低分化腺癌。诊断：①低分化胃癌；②剖宫产术后；③胆囊炎。患者于2017 年10 月26 日行根治性全胃切除术，术中诊断胃窦癌，术后胃癌切除标本：低分化腺癌（Lauren 分型：弥漫型），癌细胞侵及全层达周围脂防组织；术后行“奥沙利铂+雷替曲塞”方案治疗7 程。患者产后1 年亡于家中。新生儿出生后3 天随母出院，现体健。

1.3 病例三 患者，已婚女性，25 岁，主因“宫内孕26周，里急后重3 月”于2020 年6 月20 日就诊，患者3 月前患者出现里急后重，10 余次/日，伴黑便，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐、热等症状，1 月前自觉排便控制能力减退，查体：T 36.3 ℃，P 98 次/min，R 20 次/min，BP 127/86 mmHg。取胸膝位，肛门未见肿物脱出，厘门括约肌张力高，进指困难，距肛门约2、3 cm 可触及肛管环周肿物，触痛（+），无出血及粘液，退出指套无染血。B 超定位下肿物穿刺术活检病理示：黏膜慢性炎症；后B 超定位下经会阴部穿刺活检病理示：（盆腔肿物穿刺）印戒细胞癌，考虑转移性：结合免疫组化结果，提示来源于消化道。免疫组化结果：CDX-2（+），CEA（+），CK（+），CK18（点灶+），Villin（+），CK7（-）。初步诊断：①宫内孕28+2周孕2 产1未产；②前次剖宫产；③妊娠合并直肠癌。2020 年6月24 日行子宫下段剖宫产术+回肠造口术，2020 年7 月13 日采用FOLFOX 化学治疗。2020 年9 月4日下行经腹会阴联合直肠癌根治术。病理示：(乙状结肠+直肠）切除标本：直肠溃型粘液细胞癌，癌细胞侵及肠壁全层达外膜脂肪组织累及齿状线；直肠上缘未见癌细胞残留：乙状结肠未见明显病变，送检（阴道后壁肿物）可见癌细胞累及。免疫组化结果：MHL1（+），PMS2（+），MSH2（+），MSH6（+），CK（+）。术后采用FOLFOX 方案治疗。正常出院。存活至今。患儿为极早早产儿，因“存活率低、并发症高”患者放弃治疗，自行抱回家中，未存活。

2 讨论

由于妊娠并发恶性肿瘤的类型中乳腺癌和宫颈癌较多见，甲状腺癌、肺癌、胃肠道癌等少见，然而研究表明：妊娠期恶性肿瘤发病率呈上升趋势，逐年增长[2]。妊娠这一特殊生理阶段中，雌孕激素水平、生长因子、免疫系统和环境因子之间复杂的相互作用都对肿瘤的发生发展产生了一定的影响。由于妊娠期间并发胃肠道恶性肿瘤的病例极少见，临床症状不典型，易被妊娠引起的一系列生理改变掩盖，错过最佳治疗时机。胃肠道恶性肿瘤的临床症状主要表现为胃肠不适、腹胀、呕吐、排便习惯改变、里急后重、黑便等消化系统症状。正常妊娠患者随着妊娠进展也会相继出现胃肠不适、呕吐、腹胀等症状，如妊娠剧吐（hyperemesis gravidarum，HG）：妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐，并引起脱水、酮症甚至酸中毒，需住院输液治疗者[3]。妊娠期间，由于孕激素的影响，孕妇的肠蠕动减少，致使其大便干结，易出现便秘及痔疮；随着妊娠的继续，子宫不断增大，妊娠妇女体内器官多发生移位，甚至压迫乙状结肠、直肠等器官，进而出现排便习惯改变、腹胀不适、黑便等症状，加重痔疮的表现，以上症状均与胃肠道恶性肿瘤的临床表现相似，较难通过临床经验鉴别区分[4]。非妊娠患者出现上述症状时，临床医生多会建议其行内镜及影像学检查，以排除诊断，然而由于内窥镜检查可能使孕妇及胎儿暴露于潜在的致畸药物，母体缺氧引起的胎儿损伤，子宫机械压力引起的胎盘早剥等不良影响，胃肠镜检查被认为是妊娠期的相对禁忌证；由于其对胎儿有致畸和致癌作用，X射线及CT 扫描检查多被禁止，而核磁共振对胎儿的安全性仍存在争议[5，6]，妊娠期间的这些限制和禁忌均为恶性肿瘤的早期诊断造成了困难。由于胃肠道恶性肿瘤会出现便血、肠梗阻等症状，这些症状会诱发妊娠患者的贫血、子痫前期、胎盘早剥、早产等并发症，更加重了临床工作者的诊疗困难，增加了母儿不良结局的发生风险[7，8]。

本研究中例1 患者在孕期发生间断呕吐，排便习惯改变的症状，均未引起接诊医生及患者的重视，而以孕晚期子痫前期、阴道出血就诊，行紧急剖宫产术中所见及术后出现腹水、肠梗阻等症状，完善检查后确诊为胃癌，由于该患者已出现腹膜及淋巴结的转移，失去手术机会，例2 患者曾于孕中期因间断呕吐行胃镜检查，因症状不缓解，医生两次建议患者复查内镜，患者及家属均以不耐受为由拒绝，患者分娩后呕吐症状无改善，高度怀疑恶性肿瘤的情况下再次行胃镜检查，确诊为胃癌，行根治性手术+化学治疗，仍于产后1 年内死亡。例3 患者于孕早期出现排便习惯改变、伴黑便症状，均以妊娠子宫所致未行进一步检查，后患者于孕中期出现排便控制能力减退，肛门指检发现肛周肿物，考虑直肠癌，由于妊娠合并胃肠道肿瘤病例罕见，孕期化疗风险、新生儿远期存活率及致畸、致癌风险不明，向患者及家属交代病情后，其坚决要求行剖宫产+回肠造瘘术，后行新辅助化疗+根治性手术+化疗，存活至今；本研究中的3例患者均存在因妊娠生理改变掩盖肿瘤表现导致疾病的诊断和治疗延迟因素，使患者恶性肿瘤的确诊多处于中晚期，从而导致较差的母儿结局。

据文献报道，胃癌的主要诱发因素有幽门螺杆菌（HP）感染增加、宿主特异性易感性（炎性介质对HP 的遗传改变）、环境影响等；然而研究发现，孕妇中幽门螺旋杆菌感染的比例可达28.6%，明显高于一般女性[9，10]，特别是30 岁以下的患者，因为年轻女性妊娠期间的激素刺激和内环境稳态的改变均可能加速癌细胞的生长[11,12]。同时一些科学研究发现，结肠癌中存在雌激素和孕激素受体，学者们提出雌孕激素受体可能参与了妊娠期结直肠癌的癌变，并通过多项科学研究得以证实[13]。患者妊娠期间性激素水平的增加可能会刺激胃肠道肿瘤的增殖，加速癌症的进展，同时妊娠期间孕妇发生免疫抑制、血液循环的增加均使孕母比一般女性更容易诱发肿瘤的快速生长。

综上所述，妊娠合并胃肠道肿瘤多不易早期发现，漏诊、误诊率高，进展较快，生存率低。因此规范孕前及孕期检查，对于高度可疑胃肠道肿瘤患者需早行胃肠镜等相关检查。同时提倡多学科合作，妊娠合并胃肠道肿瘤患者的诊疗多需产科、消化内科、胃肠外科、肿瘤内科、新生儿科等医师的共同协作，做到早发现早治疗，减低延误诊断及治疗的风险。由于妊娠合并胃肠道肿瘤病例罕见，该类疾病的诊断标准、治疗时机与方案、孕母及新生儿的预后及远期疗效均未形成共识，这些都将是进一步研究的方向及目标。