陈其华从“肾虚血瘀”辨治男性疾病经验拾萃

刘德果，李姿蓉，李 博，赵 姣，苏艺峰，陈其华

（1.湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410000；2.湖南中医药大学第一附属医院中医外科，湖南 长沙 410008）

陈其华教授为全国老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中医外科疾病的中西医结合诊疗及基础研究近40 年，擅长中医外科疑难杂病及恶性肿瘤的诊疗，是我国知名的中医外科专家，年平均诊治门诊及住院患者逾数千人，疗效显著[1]。“肾虚血瘀”是男性疾病的最主要病机[2]。男性疾病“肾虚血瘀”理论是陈师据守该病机提出的创新理论[3]，根据此理论衍生的补肾活血法是现阶段临床单纯应用补肾填精法治疗男性疾病而疗效欠佳的有力补充，并提出“温阳补肾，活血化瘀”为治疗少弱精症的治疗总纲，强调从肾虚立论，由血瘀立法，温阳补肾，活血化瘀，每获良效，现将陈师门诊从“肾虚血瘀”辨治男性疾病经验共飨如下。

1 病因病机

1.1 肾气亏虚是男性疾病发病的主要原因 陈师认为肾气亏虚是男性疾病发病的根本原因，肾中精气虚衰，阳气不足，难以温煦诸脏[3]。脾肾分属先后天之本，在生理病理上存在密切联系，脾肾不足与肾气亏虚互为因果，四肢皮毛诸窍以及肾中先天生殖之精均赖于肾阳气化温煦、脾之运化传输，脾肾阳虚，化生气血异常，往往血瘀精道，发生各种男性疾病。加之多种因素影响男性心理健康，日久造成情绪抑郁，肝木郁而乘先天脾土，并形成痰浊、血瘀等病理产物；另一方面肝气郁而化火，下传之肾脏烧灼肾水，肾精失于滋养，使血瘀更加，最终导致男性疾病的发生。

1.2 饮食起居失常为男性疾病发病的重要因素 陈师认为，男性疾病发病与饮食起居失常密切相关，饮食起居失常往往损伤脾肾，同时易于遭受外邪侵袭。饮食失常，或嗜肥甘厚味酒食，中焦脾胃湿浊痰瘀阻滞，从而发为男性疾病。

1.3 血瘀阻滞是男性疾病发病的外在表现 陈师认为，男性疾病是多环节多因素共同作用的结果，多属本虚标实之证，如阳痿、不育症、前列腺癌等，正虚多以脾肾不足，阴阳失调为主，标实多以血瘀痰凝多见，往往由虚致病，又由病致虚，反复循环，虚实夹杂，以虚为主。

2 论治特点

2.1 以肾虚立论，从血瘀立法 陈师治疗男性疾病多四诊合参，审证求因，认为“肾虚血瘀”是男性疾病的发病根源，提出“温阳补肾，活血化瘀”的男性疾病治疗总纲。“肾虚血瘀”理论是陈师据守男性疾病病机提出的创新理论，根据此理论衍生的补肾活血法是现阶段临床单纯应用补肾填精法治疗本病而疗效欠佳的有力补充。男性疾病的病因多纷繁复杂，陈师认为，根据男性疾病的病机，应强调从肾虚立论，由血瘀立法，温阳补肾，活血化瘀，畅通气血，则其疾无忧矣。

2.2 整体与局部辩证并用，辨明轻重主次 男性疾病多为“本虚标实”之症，以脾肾不足，肾精亏虚为本，湿浊痰瘀阻滞为标，往往虚、瘀、痰虚实夹杂。故陈师强调临证须知常达变，注重权衡疾病虚实主次，强调整体与局部辩证并用，借助整体与局部的准确辨证服务于本病的诊疗。在用药上力求除邪务尽，廓清余邪，防止“贼寇残留、死灰复燃”之患。

2.3 主张“以通为用”，重视“通”法应用 陈师临证治疗男性疾病主张“以通为用”，重视“通”法应用。“通”是保证人体新陈代谢、各脏腑机能正常有序运行的基础。陈师亦注重“通”法的灵活使用，常根据患者辨证灵活选用，如温通、清通、补通、消通、调通之法。临证时应用较多有调通、清通及消通等，如“调通”侧重理气疏肝、“清通”侧重清利湿热，“消通”侧重散瘀除痰，调、清、消环环相扣，针对本病病机，结合整体辨治，以平为期。

3 验案举隅

3.1 阳痿案 患者，男性，32 周岁，2019 年5 月于湖南中医药大学第一附属医院国医堂初诊。患者白领职业，自诉婚后4 年，与爱人行夫妻生活时阳举艰难2 年有余，未采取任何避孕措施未育子嗣。既往身体状况良好，2 年前出现阴茎难举，或举而不坚，经常腰膝酸软，神疲乏力，平时日间畏寒肢冷，夜间尤甚，情绪低落，闷闷不乐，时常叹气，偶见胸部闷痛，易激惹，胁肋胀痛，下肢偶见瘀斑，瘀斑处疼痛，小便短赤艰涩，胃纳一般，大便经常溏泄，舌红，苔薄白，脉沉涩。体格检查：生殖器外观未见异常；生化检查：性激素均处于正常水平；阴茎血管彩色超声显示：双侧阴茎动脉血供不足，血流指数（PFI）为1.1；尿液分析：隐血：+++，红细胞：357.6/μl，前列腺液常规未见明显异常。西医诊断：①阴茎勃起功能障碍；②血尿。中医诊断：阳痿。证型：肾虚血瘀，肝郁气滞。治法：益肾疏肝，化瘀止血。拟方：温阳补肾汤加减合失笑散加减。具体为：淫羊藿15 g，柴胡15 g，盐菟丝子15 g，淮山药15 g，栀子15 g，盐杜仲15 g，山楂15 g，泽泻15 g，牡丹皮15 g，桂枝5 g，枸杞子15 g，枳实10 g，生地10 g，升麻15 g，白芍15 g，牡丹皮10 g，酒苁蓉15 g，五灵脂15 g，蒲黄10 g，香附15 g，甘草9 g，共14 剂，日1 剂，分早晚饭后服，同时以利多卡因乳膏外用，西地那非5 mg 睡前口服，并嘱其加强身体锻炼，规律作息时间，听轻松舒缓音乐平静情绪。2019 年6 月二诊：患者自诉腰膝酸软，神疲乏力，畏寒肢冷等症状明显好转，情绪低落，闷闷不乐等肝郁情况明显减轻，逐渐开始有晨间勃起，硬度明显上升，下肢瘀斑未再发生，胃纳正常，二便调，舌红，苔薄白，脉涩。复查尿液分析显示：隐血：（-），红细胞：0.5/μl，予原方去牡丹皮、栀子，生地黄更改为熟地黄，共14 剂，用法及其余药物服法同前。同月三诊：患者自诉诸证已除，性欲明显提升，勃起功能恢复正常，心情畅快，能够正常夫妻生活，效不更方，继续予原方21 剂口服。

按：清代著名医家沈金鳌有云：“肝木难以疏泄，亦致阴痿不起”，肝为将军之官，喜条达而恶抑郁，能够疏泄一身之气，又被称为“罢极之本”。男性生殖器被视为宗筋聚集之处。现代男性面临着工作、生活、家庭等诸多压力，陈师谓之“男多郁证”，性心理障碍患者亦较为常见[4]。本病案患者因长期情志抑郁，枢机不利，宗筋难舒，伴肾气亏虚，阳事难举，终致阴茎萎而不用；肝气郁结日久化热圣火，结聚于精室膀胱，损伤血络，导致血尿及瘀斑。因此应治以益肾疏肝，化瘀止血，方选温阳补肾汤加减合失笑散加减。其中柴、枳、芍、草为四逆，能够理气健脾，疏达血气，香附亦能疏达解郁；生地黄可入肝肾二经，清气郁之火热，滋阴凉血，牡丹皮清伏火，凉血络；离经之血则为瘀血，故以失笑散活血祛瘀，散结止痛；栀子、牛膝清热除烦，引火热下行，凉血止血；枸杞、苁蓉、杜仲、淫羊藿温阳补肾，以求温阳化气，诸证悉除，诸药合用，共奏益肾疏肝，化瘀止血之功。同时辅以利多卡因乳膏、西地那非助其信心，强调日常保健呵护。二诊时患者主要症状均有明显好转，陈师谓之气郁得畅，血瘀得化，中病即止，予原方去牡丹皮、栀子，生地黄更改为熟地黄，避免苦寒损害阳气使萎阳难举，更换熟地黄滋肾养阴，张景岳有云：“善补阳者,必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”，皆为此理也。

3.2 前列腺癌案 患者，男性，72 周岁，2018 年12 月初诊。2018 年8 月体检发现前列腺肿物，行总前列腺特异抗原（tPSA）结果：86.34 ng/ml，于2018 年9月行前列腺穿刺活检，常规病理确诊前列腺癌，同时核磁共振增强检查提示多发骨转移，行放疗+内分泌治疗。患者经上述治疗后一月出现双侧下肢浮肿疼痛，夜尿淋漓不尽。刻下：面色苍白晦滞涩黯，双侧下肢浮肿疼痛，髋部及耻骨处时常刺痛，活动受限，夜尿淋漓不尽，频次5～6 次，大便便秘，3～5 日一行，舌色黯紫红绛，苔白腻，脉沉涩。西医诊断：前列腺癌。中医诊断：癥瘕。辨证：肾气亏虚、痰瘀互结。治法：温阳补肾，化瘀涤痰，利湿解毒。处方以温阳补肾汤合参苓白术散加减，具体为：熟地15 g、生地15 g、补骨脂15 g、淫羊藿12 g、白芍10 g、女贞子15 g、骨碎补15 g、浙贝母15 g、法半夏9 g、南星15 g、煅牡蛎30 g、三棱、莪术各10 g、半枝莲15 g、白花蛇舌草15 g、龙葵15 g、柴胡15 g、山药15 g、茯苓12 g、鳖甲15 g、鹿衔草12 g、丹参15 g、王不留行15 g、全蝎6 g，共14 剂，日1 剂，水煎服，1 日2 次。同时继续进行去势治疗，嘱调整饮食情志，定期复诊。同月二诊：患者精神较初诊明显好转，活动受限较前减轻，小便频次减少，尿清，髋部及耻骨区胀痛，刺痛减轻，下肢浮肿大部已消，舌色青，舌态胖嫩可见齿痕，苔薄白而润，脉涩，复查tPSA 2.04 ng/ml，效不更方，守前方添淡附片15 g、白鲜皮15 g，同时加杜仲15 g、续断15 g 补肝肾强筋骨。三诊时患者上述症状基本消失，髋部及耻骨区胀痛明显缓解，偶觉刺痛，活动受限明显减轻，小便恢复正常，复查tPSA 0.27 ng/ml，精神状态良好。及至四诊，前述症状无复发，髋部及耻骨区胀痛基本消失，偶觉刺痛，活动受限进一步改善，二便正常，守方去全蝎，续服30 剂，1 月后随访患者疗效巩固，症状无复发，已可正常活动，后复查相关指标已大部恢复正常。

按：本案初诊陈其华教授辨证为肾气亏虚、痰瘀互结，症见面色苍白晦滞涩黯，双侧下肢浮肿疼痛，髋部及耻骨处时常刺痛，活动受限，夜尿淋漓不尽，频次5～6 次，大便便秘，3～5 日一行，舌色黯紫红绛，苔白腻，脉沉涩。病位在下焦精室，乃肾之所主。肾气亏虚，阳虚阴结，难以固摄下焦，故见夜尿淋漓不尽；详辨该患者气色变化，面色苍白晦滞涩黯，舌色黯紫红绛，苔白腻，大便时结，因此其病机为肾气亏虚，痰瘀癌毒结于下焦，侵袭肌肤骨骼。故处方应予温阳补肾，化瘀涤痰，利湿解毒之药物，以温阳补肾汤合参苓白术散加减，全方体现扶正祛邪，且扶正不留邪，祛邪不伤正[5]。二诊陈老考虑其痰瘀湿邪仍在，避免反复，添淡附片补火助阳、白鲜皮清利湿热，守前方加杜仲15 g、续断15 g 补肝肾强筋骨，以缓解骨转移疼痛及癌毒对骨骼的侵袭[6]。效不更方，三诊续服前方。四诊患者症状改善且无复发，去全蝎乃遵循《黄帝内经》五常政大论篇中：“小毒治病,十去其八……无使过之，以伤其正也”之法旨。

4 总结

陈师临证时常道男性疾病论治须注重整体与局部辩证，权衡疾病虚实主次，整体辨治，审证求因，方证结合，灵活变通，“实则治以心肝”，“虚则治以脾肾”。现阶段男性疾病大多以肾虚血瘀为主，同时男性气为先天，气不行则血不利，治疗应以温阳补肾，活血化瘀为主。临证时多选用温阳补肾汤、养阴补肾汤、益肾通癃汤、前列清淤汤等为基础方加减。同时陈师治疗男性疾病注重身心同治，治病“先治神”，“治神”即为心理疏导、心理治疗，故在治疗本病时强调“话疗”的作用，“释怀以舒神气”。陈师常谓“参茸男宝，不及话疗好；六味龟龄，难若舒畅心理，患者心理障碍多，徒资药力亦无益也”。