浅谈温病理论辨治中风探析

（湖北中医药大学，湖北 武汉 430061）

目前，西医治疗缺血性卒中主要有静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容、他汀和神经保护等[5]；出血性卒中主要包括止血、清除血肿的外科治疗等[6]。但仍存在一些问题，如超时间窗溶栓可能导致安全性低且获益少[7]，另抗血小板药物治疗仍有不良反应率高及血栓复发的风险[8]，神经保护药物疗效不明确[9]，止血药物有可能无法改善其功能结局，外科治疗时机与方式不好掌握[6]。中医作为中国特色治疗方式，针对中风意识障碍、言语不利、肢体偏瘫、口角斜、吞咽障碍等突出表现具良好效果，能减缓疾病进展，减少并发症以及改善后遗症等[10]。多项研究表明[11]，中西医结合治疗中风较单纯西医治疗效果更佳。温病理论作为中医理论重要的学术思想，其理法方药兼备，利用温病理论对中风进行辨证施治，值得进一步探讨。

1 以温病理论论治中风的理论基础

1.1 病因病机 中风病本虚标实，其中本以“阴虚”为主，清代温病学家叶天士认为中风的病机是“内风，乃身中阳气之变动”，肝肾阴虚，肾水亏虚，无法滋养肝阳，肝阳化风，上越损液灼筋，蒙蔽清窍，导致猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜等各种中风症状的发生，如《临证指南医案》中所述“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”。同时，阴虚也是温病易感发病的病理基础，《素问·金匮真言论》云“藏于精者，春不病温”，与此相反，不藏精者春易病温。另《温病条辨》言“温病之人，下焦精气久已不固”，指的是温病易感之人，其素体肝肾亏虚。由此可见，温病及中风的病机皆与肝肾阴虚有关。

1.2 卫气营血及三焦辨证理论与中风的联系

1.2.1 中风与卫气营血的相关性 根据证候来说，中风病向来病情进展急骤，变化迅速，符合“风”的特性，并有“数变”的特点。临床上发现大多数中风前都有外感症状，如发热、恶寒、恶风等卫分证表现。因此，中风的“风证”可与温病的卫分证相联系。中风病中常见证候有痰热互结，腑气不通，常常伴有头痛眩晕、面赤口干、舌红苔黄、脉弦滑而数等临床症状。温病气分证有热结腑实的表现，见于病程极期，临床常见患者壮热汗多、口渴喜饮、尿赤、大便秘结不通、舌红苔黄、脉滑数有力，与中风之痰热腑实证有类似之处，可相互借鉴。《温热论》提到“营分受热，则血液受劫，心神不安”，“若脉数舌绛，邪在营分……或夜有谵语，已入血分矣”，热邪入心营证，见躁扰烦乱、神昏谵语、舌红绛、脉细数等。而中风病之痰火瘀闭证见于急性期，证见突然昏仆、不省人事、面赤身热、牙关紧闭、舌红绛等，与温病之热入心营之营分证相似。血瘀证是中风的基本证候之一，缺血性中风被认为是气血运行不畅，血液于脑中血脉停滞而瘀；出血性中风是指虽是离经之血，但溢于脉外，无以入络入脉往复循环，弥散于脑中实质，亦是瘀血，可导致脑脉瘀阻，脑神失养，出现半身不遂、饮水呛咳、吞咽困难、偏身麻木等症状。温病邪热深入血分，煎灼阴血成瘀，致使血行不畅，脏腑功能失调，也可出现神昏谵语、舌深绛、脉细数等险恶的临床表现，由此可看出温病血分证与中风血瘀证两者间的相似之处。

1.2.2 中风与三焦辨证的关系 三焦辨证是温病中可以用来指导定位病所、总结证候、描述温病病情进展轻重的辨证思想纲领。三焦的生理功能有通调气机，主司元气运行以及是升降出入的通道。“气为血之帅，血为气之母”，因气能生血、行血、摄血，若三焦气机失调，气机阻滞或原气生成减少、运化无权，则无力推动血的运行，可导致脑脉闭塞引起中风。上焦有心肺，肺主呼吸，为后天清气输送全身之关键。研究表明[12]，肺脏的功能与中风发作具有明显的相关性，如肺失肃降与中风气机逆乱、肺合大肠与中风痰热腑实等。心主神明，而脑为元神之府，两者又有血脉相通，心血不足，则不能充养于脑，髓海失养而见头昏、记忆减退，甚至神志异常，更有研究表明心与中风在生理机制上关系密切[13]。中焦有脾胃、肝胆，脾胃为气血生化之源，化生水谷精微之气，若脾胃受损，则水谷精微之气无以化生，同样无力推动血液运行而致瘀；湿热易从中焦而生，湿热困脾，上扰清阳，蒙蔽脑窍，继而发病。另外肝风内动是属中焦，肝阳上亢，灼筋熬络，发为中风。下焦有肾，肾为封藏之本、生气之根，若肾气亏虚，则无以温煦上中二焦推动气血运行，下焦之肾又与脑髓关系密切。有研究表明[14]，采用补肾的方法在一定程度上能抑制神经细胞的凋亡，并能促进神经细胞的再生。

2 以温病治法辨治中风

2.1 开窍法 开窍法在温病治法中占有重要地位。临床上可见部分处于病情危重期中风患者，因肝阳化风生热，痰热内陷心包，出现身热面赤、燥扰不安、神昏不语等症状，与温病中邪热内陷心包的临床病机和证候有许多相似之处。吴鞠通在《温病条辨》中有云“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之”，“湿毒神昏谵语者，先与安宫牛黄丸，紫雪丹之属”。故在治疗上两者可以相互借鉴，常用“凉开三宝”，如安宫牛黄丸清热解毒、豁痰开窍。

2.2 通腑法 通腑法是温病学中常见的治法之一，属于温病理论中的“下法”。温病大家吴鞠通创造性地提出牛黄承气汤治疗热入心包兼有腑实，增液承气汤治疗腑实兼有阴亏，宣白承气汤治疗痰热阻肺兼热结腑实，导赤承气汤治疗腑实兼有小肠热结等5个承气汤治疗方剂。中风“总属阴阳失调，气血逆乱”，邪实充斥三焦，阻滞中腑，藴而发热，为中风痰热腑实之证，此时证实标急，治疗上当急则治其标，理应泻下通腑、宣通三焦。因此治疗中风应运用温病通腑法，通畅腑气，祛瘀达络，使邪有去路，胃肠积滞得以消除，不致上扰神明。临床上可辨证论治，予承气汤进行加减，有利于中风的尽早恢复。

2.3 凉血散血法“凉血散血”语出清代著名温病学家叶天士的名著《温热论》第2 条，其言“入血就恐耗血，直须凉血散血”，这是温热病热入血分的治疗原则，但在长期临床实践中，发病机制为“瘀热互结”的缺血性中风，也提倡用凉血散血法治疗。肝肾阴亏、脏腑功能失调是导致瘀热互结的病理基础。肝肾阴虚导致血液浓黏，运行不利；瘀血日久，壅结化热，热瘀互结，血行更易瘀滞，导致循环障碍而诱发中风。治疗中风的凉血散血方以叶天士犀角地黄汤进行加减，有清热解毒、凉血散血之功。

2.4 滋阴生津法 滋阴生津为温病学基本治法之一，温病理论中向来强调“存得一分津液，便有一分生机”。中风病的病机虽然复杂，然究其本当属阴液不足，治疗时多选用养阴及培补滋肾之品，如枸杞、白芍、石斛、天冬、玄参、生地黄等药物，既可柔润调和缓肝之急，又可涵养肾阴之亏。叶天士在《温热论》中提出“救阴不在血，而在津与汗”，更加明确了养阴在于滋养津液和防止汗泄过度，在治疗上用甘寒濡润之品养胃阴，用辛凉甘润配甘寒之品以救肺阴，用咸寒柔润配甘寒之品以滋肾液[15]。

2.5 分消走泄法 痰湿，不仅为致病因素，也是病理产物，随着现代人饮食结构的改变，多有过食肥甘厚腻，或恣意生冷，由此损伤脾胃，脾伤则运化失职，水湿内停，酿生痰湿，郁久化热，痰热互结，壅滞经络，上蒙清窍，或随肝之风阳窜扰痉挛，均可发为中风。金元四大家之一朱丹溪也提出“半身不遂，大率多痰”的理论。分消走泄法其名首见于叶天士《温热论》第七条“再论气病有不传血分而邪留三焦，亦如寒中少阳病，彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏朴苓等类，或如温胆汤之走泄”，“以杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下”，具体而言，就是通过通调三焦气机，开郁行滞，使湿热或痰热邪气从上中下三部得以消除。因此，在中风之脾胃失和、痰湿较重的情况下，应该运用分消走泄法进行治疗，如运用温胆汤加减，往往可以获得较好的治疗效果[16]。

3 总结

通过温病卫气营血理论辨治中风，在中风合并外感，有卫分证时可根据“在卫汗之可也”，采用宣透之法，如银翘散加减以驱散外感之邪；中风痰热腑实证，与气分证之热炽阳明、热结肠腑相似，可结合通腑法，应清热开窍、攻下腑实，如用牛黄承气汤加减；中风痰蒙脑窍同温病营分证，应结合开窍法，治以清热解毒、醒脑开窍，方以安宫牛黄丸加减；中风热瘀互结同温病之血分证时，可结合凉血散血法，治以清热凉血、解毒散血，方以犀角地黄汤加减。利用温病三焦辨证探究中风，需宣通三焦气机，结合分消走泄法，涤痰祛湿、开郁行滞，方用温胆汤加减。又因“肝肾阴虚”的这一病因病机，在运用相关治法时不能忘本，可结合滋阴生津法，增水行血、消散凝聚，如运用芦根、生地、元参、麦冬、桑葚子、知母等养阴生津之品，起到滋阴润燥、补充阴液不足的作用。虽然温病理论主要治疗外感热病，但其丰富的内涵绝不仅仅止于此，在中风病这个内伤杂病的辨证论治中，温病理论同样发挥了极其重要的作用，为中风的诊疗提供了开阔的思路和方法。