极外侧型腰椎间盘突出症手术治疗的研究进展

朱 华 王懋成 唐雨微

(兴安界首骨伤医院，广西 桂林 541306 )

极外侧型腰椎间盘突出症(FLLDH)主要是指突出或脱出的椎间盘组织突出在椎间孔内或孔外造成占位,导致对应椎体节段的神经根遭受到突出物机械性的压迫或炎性的刺激，从而引发腰背部疼痛且伴有下肢放射性疼痛的症状，严重时产生下肢感觉或运动功能的障碍[1]。椎间盘突出或脱出的位置较特殊，会产生剧烈的下肢放射样疼痛，腰背部后伸或者侧屈运动时产生疼痛，严重影响生活质量，因此需尽早予以行之有效的治疗方式。因此对近年来极外侧型的腰椎间盘突出症的临床表现、诊断以及手术治疗方式的研究进展进行综述，以期为临床诊治极外侧型腰椎间盘突出症提供参考依据。

1 极外侧型的腰椎间盘突出症临床症状表现：极外侧型的腰椎间盘突出症，由于突出位置较特殊，突出或脱出的椎间盘组织占位于椎间孔内或者椎间孔外。最典型的临床表现为剧烈的下肢放射样疼痛，进行腰部后伸或侧屈运动时疼痛加重[2]。极外侧型的腰椎间盘突出症的表现特点：(1) 极外侧型的腰椎间盘突出或脱出所造成的神经根性疼痛较其他类型腰椎间盘突出症更加明显和剧烈。(2) 老年性患者发病者居多，通常好发年龄在60岁左右。一般学者认为老年患者纤维环的退行性变，脆性增加，易在剪切或垂直应力的作用下造成纤维环外侧唇盘结构的撕裂性损伤。(3) 多为 “出口根”受压，在椎间孔内或在其以外，常会累及另一个节段的脊神经根。

2 极外侧型腰椎间盘突出症的诊断：近年随着诊断学及影像学的不断发展，结合患者病史、症状、体征等，极外侧型腰椎间盘突出症更易被确诊或者进行排除。极外侧型腰椎间盘突出症的临床上常见的影像学诊断方法有：X射线、CT、磁共振、椎间盘造影[3]。X射线检查有着操作简单、价格低廉但无法对疾病进行确诊。椎间盘造影又称髓核造影，虽然能够准确率极高的确认责任椎间盘，但是操作复杂，属于有创检查，而且有一定危险。磁共振和CT是现今针对极外侧型腰椎间盘突出症的主要的检查方式，具有清晰度高、分辨率高的特点，对周边软组织显影较好。有研究表明[4]，极外侧型腰椎间盘突出症的检出率上，MRI相对优于 CT 。CT结合MRI能更好了解突出的椎间盘组织与神经根、椎间孔之间的毗邻关系，更有利于之后的手术操作[5-6]。

3 极外侧型腰椎间盘突出症手术治疗：极外侧型的腰椎间盘突出症的治疗方式一般分为保守治疗及手术治疗，由于极外侧型的腰椎间盘突出引起的剧烈的下肢放射性疼痛，进行腰部后伸或侧屈活动时疼痛，严重影响生活质量，保守治疗仅对于极外侧型的腰椎间盘突出对于症状较轻的患者有效，大部分患者在出现症状加重及神经损害时，更应当选择手术治疗[7-8]。极外侧型的腰椎间盘突出的手术疗法一般分为传统开放手术疗法和微创手术疗法2大类。

3.1 开放式手术：传统的腰椎间盘治疗手术大多为开放式手术，手术入路方式有椎板间开窗式手术、峡部横突间开窗式手术、TLIF、MIS-TLIF、椎管PVP成形术及前入路手术等[9]。(1)椎板间开窗：椎板间开窗适用于单节段、外侧型腰椎间盘突出或脱出症者，合并有单个节段的黄韧带增厚所致的侧隐窝轻、中度狭窄者。不适用于骨性增生的椎管狭窄、椎小关节突的明显增生、对于既往有进行腰椎手术的病史、或病程较长、甚至有马尾神经或脊神经根损害表现、椎管内有严重粘连可能的患者。此术式对于脊柱结构的破坏严重，易造成腰椎术后的不稳定，术中应同时行内固定融合术[10]。(2)经峡部横突间开窗：经峡部横突间入路开窗通过最少的破坏骨组织来显露椎间孔内和孔外的区域，在直视下进行突出髓核的摘除，对于腰椎稳定性影响较小，手术创伤较小，但由于横突间解剖结构复杂，对手术医生技术要求较高[11]。(3)椎间孔切开术：椎间孔切开术是切除椎间孔前壁或后壁骨刺，以解除神经根的受压。手术分为前路和后路2种。现今椎间孔切开术更多用于神经根型颈椎病。(4)TLIF：经椎间孔腰椎椎体融合术(TLIF)具有减压直接，保留前纵韧带、后纵韧带及另一侧关节突关节的完整，有利于维持脊柱稳定性[12]有学者研究[13]传统TLIF手术治疗，易损伤肌肉，导致肌肉失神经，且不利于伤口愈合，影响患者预后，故采用Wilts入路单侧TLIF，发现经Wilts入路手术时间更短，术中出血量更少，能够很大程度减少对椎旁肌的剥离。(5)MIS-TLIF：自2003年Foley首先报道了经椎间孔微创入路腰椎椎间融合技术(MIS-TLIF)，近年来经过不断发展完善。有以下优势：①肌间隙入路，创伤小;②椎间孔微创入路，对韧带、棘突、椎板等几乎无损伤，保留其稳定性;③不进入到椎管内，避免了损伤到椎管内的组织结构;④能够同时进行椎间融合术，实现手术后疗效的持续。相较于传统TLIF手术，在手术疗效相当的条件下，手术创伤、术中出血、住院时间及愈后康复等方面更具有优势。

3.2 微创式手术：随着技术水平的不断进步，微创水平不断提高以及相关器材的不断更新换代，治疗椎间盘突出症采用的微创技术更是得到充足的进步及发展。目前临床上主流的椎间孔镜技术主要有以下3种:1997年YEUNG等[14]研究提出脊柱内窥镜系统(YESS)、2003年，HOOGLAND等[15]提出椎间孔镜手术系统(TESSYS)。以及椎间孔镜BEIS技术(broadeasyim-mediatesurgery)。(1)YESS：脊柱内镜下腰椎间盘切除术在术前需要详细的影像资料，目前主张精准靶点穿刺技术，也就是根据椎间盘突出的准确部位选取穿刺点及进针方向[16]，术中通X线C臂机实时监视调整合适的进针线路，在局麻下对工作通道进行逐级的扩大，定位的穿刺点位于椎间孔以及椎间隙处，放入导丝、嵌入导管以及导入环锯等物品，在椎间孔镜相应的配套系统操作下将突出髓核钳出。局限性在于由于穿刺进入椎间盘内，靠近神经，暴露硬膜囊困难，有损伤神经的可能性。(2)TESSYS：椎间孔镜手术是在原脊柱内镜下进行发展，但对技术要求较高，增加了骨钻磨削上关节突，可逐级扩张套管，椎间孔扩大成形后进入椎管内，并直接到达突出部分，暴露突出或脱出的椎间盘，几乎可适用于各种类型的椎间盘突出。存在椎间孔骨性狭窄者不宜行该术式治疗[17]。(3)BEIS：经皮椎间孔镜技术(BEIS)是由白一冰等以TESSYS技术为依据，进行改良发展而来，经皮椎间孔镜技术(BEIS)的核心理念是神经根、硬膜囊的腹侧减压，手术靶点是神经根和硬膜囊，建立BEIS通道。其优点：适应证较之更广、术中视野以及扩展空间更大，更适于腰椎间盘突出或脱出合并髓核、纤维环或黄韧带等钙化等，可视下进行手术、标准规范流程操作[18]经皮椎间孔镜技术(BEIS)避免损伤脊神经根；不进行破坏腰椎原始的生理结构；因其通道可顺利抵达下位的椎体后上缘，脊柱内镜向尾侧的倾斜度更大，有利于处理朝向尾侧脱出并游离的椎间盘髓核[19]

4 讨论：传统的开放手术适应证广泛，术中可清晰暴露椎间隙及神经根，可扩大椎管及椎间孔容量，但由于进入椎管需要剥离椎旁软组织，为了充分减压和切除椎间盘，通常需切除部分椎板、关节突，牵拉附着肌肉、出行的神经根及其背神经根的神经节，往往会导致术中出血多、创伤大，术后腰椎不稳、瘢痕组织粘连，慢性腰痛等问题发生。椎间盘孔镜手术虽然具有小切口、微损伤组织和可直视下直接探测和松解黏连的神经根等突出优点，但也在一定程度上多小关节等结构进行了破坏，也可能导致术后医源性腰椎失稳、并发反复腰痛等问题。极外侧型的腰椎间盘突出症的微创手术治疗，因为手术创口小，出血量少，对椎旁软组织影响小，术后护理简单，可有效降低椎管内感染几率，以及术后切口引起的腰背部疼痛。但是无论是从YESS技术、TESSYS技术还是BEIS技术，对于手术操作医生专业技能要求都较高，需要系统的进行内镜培训和长时间的学习，对穿刺定位精确度要求高，术中因为要多次进行定位透视，增加了术者与射线的接触几率，对于手术器械要求较高，合并骨性狭窄的患者使用微创手术治疗有一定局限性，且微创手术术后有一定复发几率。

5 展望：极外侧型的腰椎间盘突出症由于其突出或脱出位置的特殊性[20]，选择开放手术还是微创手术，各有利弊。总体来说相较于传统的开放性手术，微创手术方式治疗极外侧型的腰椎间盘突出症更具有优势。科学技术不断发展，希望能有更多新技术能应用到脊柱退变的疾病的治疗中来，提升脊柱退变疾病的预防及治疗的能力。