复杂胫骨平台骨折手术内固定疗效分析与诊疗体会

邓 浩

(建湖县中医院外科，江苏 建湖 224700 )

复杂胫骨平台骨折为骨创伤疾患里一种复杂的关节内骨折，多由于膝部受到高能量损伤所致，出现胫骨近端骨关节面碎裂和干骺端及骨干部粉碎性骨折，常伴有半月板、交叉韧带、侧副韧带、周围神经血管和皮肤软组织等的严重损伤，骨折类型较复杂，治疗不当可严重影响病人患肢功能。为了分析复杂胫骨平台骨折手术治疗的疗效，对本院诊治的19例胫骨平台骨折SchatzkerⅤ-Ⅵ型病人的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：收集2016年1月-2019年1月期间我院诊治的19例复杂胫骨平台骨折病人资料，本组病例，男8例，女11例；年龄37-68岁，平均(50.26±7.25)岁；受伤原因：交通意外伤7例，骑车滑到及跌伤12例。骨折按Schatzker分型：Ⅴ型14例，Ⅵ型5例。骨折均为闭合性损伤，排除开放性骨折和血管神经损伤。其中合并交叉韧带损伤2例、侧副韧带损伤2例、半月板损伤4例。合并其他部位损伤5例。未发生严重骨筋膜室综合征需减压。手术距离损伤最短时间为6天，最长为12天，平均(7.95±1.23)天。内固定选择：单侧钢板内固定2例，双侧钢板内固定15例，3块钢板固定2例。钢板内固定同时结合克氏针、拉力螺钉、空心钉内固定5例。植入自体髂骨1例，同种异体骨9例。

2 治疗方法：入院后根据患处局部软组织损伤情况和肿胀的程度，予长腿石膏或高分子夹板临时固定或跟骨骨牵引并抬高患肢，维持骨折端相对稳定，24小时内受伤部位冰敷，待局部肿胀消退，软组织损伤情况好转后择期手术内固定治疗。膝关节X线、CT平扫和三维重建检查，考虑有侧副韧带损伤的行MR检查，以便依据Schatzker分型和“主要问题骨折块”形态与范围选择手术切口和合适的内固定方式。下肢血管超声检查，如有下肢静脉血栓形成，请相关科室风险评估并做相应处理。内固定手术的时机取决于皮肤软组织肿胀消退恢复皱褶后手术，有利于降低切口皮肤软组织坏死与感染的发生率。手术入路切口的选择有前正中切口或外侧、前外侧切口或外侧、前外侧联合内侧或外侧、前外侧联合内后侧倒L型切口。联合切口时需要保持两切口间距离>8.0cm，以免皮桥发生皮肤坏死。如果有股骨牵开器绝大部分胫骨平台骨折可以在仰卧位采用前方内外侧切口完成手术及内固定。手术体位采用仰卧位或侧仰卧位或漂浮体位。术前预防应用抗菌药，采用腰硬联合或全身麻醉，在大腿根部应用气囊止血带。手术一般先内侧或内后侧倒L型切口入路处理胫骨平台内侧髁部骨折，切口长度视需要而定，注意保护内侧切口内的大隐静脉和隐神经，锐性剥离形成全层皮瓣，保护或切断鹅足，腓肠肌内侧头向外牵开可显露膝关节后内侧干区域，如需要显露后外侧平台，可将腘肌及比目鱼肌从胫骨平台后方剥离显露，如后交叉韧带损伤，可直视下复位固定。移位骨折块用克氏针、顶棒或骨凿撬动并复位塌陷关节面骨折块，较大的碎骨折块可先单用螺钉固定，骨缺损区应用自体全层髂骨或同种异体骨条填充并压实，用大的点状复位钳或骨盆骨折复位钳钳夹胫骨平台内外侧髁纠正胫骨髁宽度，后内侧安放支撑钢板固定，内侧可安放抗滑阻挡或支撑钢板固定。透视检查满意后做前外侧切口入路，直视显露胫骨外侧髁平台骨折关节面，利于“骨折窗”技术恢复关节面的高度与平整度，骨缺损区植骨并压实，应用排钉技术支撑钢板固定胫骨平台外侧髁骨折处。注意有无半月板损伤，做相应修复。前交叉韧带损伤，根据实质部断裂还是骨性撕脱，分别予重建或固定修复。侧方应力试验阳性怀疑侧副韧带损伤，予探查如韧带断裂应做相应修复。切口内留置引流管，对皮下组织、深筋膜层采取心形减张缝合，无张力缝合皮肤切口。术后长腿后托外固定患肢。

3 术后处理与康复：术后继续抗感染、消肿及抗凝等治疗。12小时内切口冷敷。患肢抬高1周左右，麻醉消退指导股四头肌收缩活动及踝关节屈伸运动，预防下肢深静脉血栓形成和肌肉萎缩。术后48-36小时拔管。渐增加膝关节的被动活动，术后4-6周膝关节屈曲应达到90°左右，术后4周左右扶拐患肢不负重行走，8周后足尖着地部分负重，术后12-16周练习脱拐行走，患肢在骨折愈合后完全负重。术后 1个月、3个月、6个月和1年定时来医院复诊，根据术后膝关节活动的实际情况进行指导康复功能训练。

4 结果

4.1 疗效评价指标：根据术后半年-1年膝关节功能恢复情况，应用HSS膝关节评分标准为评价依据，总分100分：疼痛30分、功能22分、活动度18分、肌力10分、屈曲畸形10分、稳定性10分，减分项目：使用拐杖(单手杖-1、单拐杖-2、双拐杖-3)、伸直滞缺(缺5°-2、缺10°-3、缺15°-3)、每5°外翻扣1分、每5°内翻扣1分。手术后膝关节功能恢复情况进行整体评估：相关症状基本消失，关节活动正常，屈曲角度超过120°，可完全伸直，HSS评分>85分，即为优；症状、体征改善明显，HSS评分为70-84分，屈曲角度超过90°，但未达到治愈标准，即为良；HSS评分为60-69分，恢复情况尚可，屈曲角度超过60°，但不足90°，活动伴有轻微疼痛感，即为中；上述标准均未达到即为差。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

4.2 结果：所有病人均经手术内固定治疗，取得良好的临床效果，未出现血管神经损伤、未出现切口骨骼和膝关节腔感染、未发生下肢静脉血栓等并发症。1例较胖女性病人出现切口浅层脂肪液化，经过多次引流换药治疗后延迟愈合。所有病人均痊愈出院。本组19例病人术后均获随访，随访时间24-80周，平均(58.53±15.71)周。骨折处全部骨性愈合，骨性完全愈合时间18-26周，平均(21.37±2.43)周。术后膝关节完全负重时间12-22周，平均(17.47±2.14)周。未发生接骨板及螺钉松动断裂、再骨折等并发症。2例SchatzkerV型外后侧平台发生塌陷，在2mm内，无疼痛、活动受限等症状；1例SchatzkerⅥ型发生胫骨内外髁宽度增加不足5mm，后期骨性关节炎形成，其余病人无膝关节内外翻畸形和骨折再移位。19例病人末次随访用HSS膝关节评分标准为评价依据评定：优10例，占总数的52.6%；良7例，占总数的36.8%；中1例，占总数的5.3%；差1例，占总数的5.3%；总优良率为89.5%。手术治疗前病人的膝关节功能平均评分为(24.37±6.81)分，治疗后1年膝关节功能平均评分为(82.79±9.58)分，可见手术内固定治疗结合确切的功能锻炼后病人的膝关节功能评分明显提高(P<0.05)。

讨 论

胫骨平台位于膝关节胫骨近端髁部，该部位骨皮质薄，尤其是外侧髁部骨皮质较内侧明显薄，骨松质在胫骨平台区域广泛分布，这样的骨结构特点使得在一般外力作用下极易出现骨折块分离或被压缩，当受到高能量冲击的严重暴力会出现复杂、严重的粉碎胫骨平台骨折，常合并半月板、交叉韧带、侧副韧带、血管神经、皮肤软组织等的复合性损伤，为临床治疗增加了风险与困难。该部位皮肤软组织直接在骨骼表面，较薄皮肤软组织一旦有损伤或伤后愈合不好，就会出现深部骨外露、骨感染、创面长期难愈，故复杂胫骨平台骨折目前仍是临床上较难处理的骨折之一，有较高的并发症。

对于手术时机判断，有较多学者研究分析结果显示：受伤后5-8天软组织肿胀消退、皮纹皱褶出现时接受手术治疗,有效地减轻皮肤软组织缺血引起的相关并发症。手术时间较早或晚，会加重局部损伤并破坏伤处的微循环供血系统，软组织缺血坏死几率会增加[1-2]。选择手术入路、如何复位骨折块及选择合适的内固定物，决定着复杂胫骨平台骨折病人的预后和疗效。根据胫骨平台骨折CT平扫三维重建对骨折部位碎骨块进行详细的研究评估，了解主要问题骨折块的位置，结合有无半月板、交叉韧带及侧副韧带损伤，皮肤软组织损伤等情况制定相应的治疗方案。手术分离操作以微创为主，尽量保留手术部位组织的血供，减少切口软组织副损伤引起的并发症。一般先复位内固定胫骨平台内侧髁骨折，外侧髁骨折应用骨折窗复位和排钉内固定技术基本能达到有效骨折复位内固定。骨缺损区建议使用全层自体髂骨植骨，既保证植骨强度，又利于骨愈合，如果骨缺损较大可自体髂骨加同种异体骨联合使用。内固定的选择相应根据骨折部位具体情况选择主力固定还是支撑固定。对于皮下组织和深筋膜层建议采取心形减张缝合，可以有效闭合切口，保证无张力缝合切口皮肤和利于早期行患肢屈伸锻炼。手术后膝关节功能锻炼也是至关重要。术后早锻炼手术部位粘连不严重，对碎骨块牵拉影响也小。Salter对关节内骨折早期持续被动活动(CPM)的研究证实，关节无痛的持续被动活动，关节软骨缺损<8mm时，均可愈合。80%透明软骨修复，基本上不出现创伤性关节炎。20%纤维软骨修复，有轻度关节炎，但术后长期制动者未见修复。对关节内血肿的清除吸收，使用CPM机者其效率为不使用者的2倍[3]。术后4-6周膝关节屈曲应达到90°左右。患肢在骨折愈合后可以完全负重。根据术后膝关节活动的实际情况对患肢进行功能训练的及时指导。本组2例胫骨外侧平台再塌陷和1例胫骨髁宽度增加病人，HSS膝关节评分中1例、差1例均与患肢过早完全负重和对膝关节屈伸功能锻炼认识不足有关。

对于胫骨平台骨折SchatzkerⅤ和Ⅵ型的病人，做好术前准备，手术处理过程中将骨折处理和软组织保护相结合，最大程度保护骨折部位有效微循环，关节面的解剖复位，确切的内固定，规范的功能锻炼，均能够获得较满意的疗效，有利于病人膝关节功能获得良好恢复。