中医药调控肠道菌群治疗重症急性胰腺炎的研究

（天津中医药大学第一附属医院药剂部，天津 300000）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis）是一类病情进展迅速、复杂多变、并发症多、死亡率高的内科急重症。有报道指出[1]，重症急性胰腺炎患者存在肠道菌群失衡，但关于肠道菌群在重症急性胰腺炎发生、发展中的作用机制尚未完全明确。重症急性胰腺炎早期手术治疗可降低死亡风险，但是多脏器损伤控制效果较差，容易出现器官功能衰竭，临床应用安全性欠佳[2]。而内科保守治疗，以对症为主的治疗原则，仅能缓解部分相关症状，难以阻断病情进展，减轻脏器功能损伤。随着中医学在临床的广泛应用和深入研究，中医药通过调控肠道菌群治疗重症急性胰腺炎表现出独特的优势。本文从重症急性胰腺炎与肠道菌群失调的关系入手，综述中医学对重症急性胰腺炎肠道菌群失调的认识以及中医药调控肠道菌群治疗重症急性胰腺炎研究进展，希望为临床治疗重症急性胰腺炎提供一定的理论依据。

1 重症急性胰腺炎与肠道菌群失调的关系

肠道菌群在人体代谢过程、消化功能的调节、免疫反应的发展、预防病原体入侵中发挥着重要的作用。肠道菌群可分为益生菌、条件致病菌、有害菌三大类，通常情况下，菌群会保持平衡，共同保护肠道、促进营养吸收、调节机体免疫。但肠道菌群紊乱时，正常防御、免疫等生理功能均受到影响，正常肠屏障功能被破坏，会导致肠源性内毒素产生、菌群发生移位。在高科等[3]的研究中，重症急性胰腺炎患者，肠蠕动功能下降，肠道内容物排空时间延长。分析认为可能是由于内容物排空时间延长，使肠内细菌大量繁殖，从而导致肠内菌群内环境失衡。由此可见，重症急性胰腺炎均存在肠道菌群变化，并且肠道菌群可能在疾病的发生和发展中发挥重要作用。随着重症急性胰腺炎的进展，肠道免疫系统失衡趋于严重化，最终失去细菌免疫抑制、杀伤作用，进一步导致肠道菌群结构严重紊乱化，继发一系列的并发症。

正常机体生理条件下，肠内各种细菌被肠道黏膜屏障隔断，难以转移至其他组织。有动物实验研究表明[4]，重症急性胰腺炎大鼠盲肠内容物中大肠杆菌显著增加，双歧杆菌、乳酸杆菌显著减少，且双歧杆菌和大肠埃希菌比值小于1，呈现出严重的倒置现象。所以，重症急性胰腺炎的治疗，可通过调控肠道菌群，减少有害菌和条件致病菌，增加有益菌，促进肠道菌群生态平衡，从而缓解重症急性胰腺炎的病情，抑制病情的发展，为改善重症急性胰腺炎预防、诊断及治疗提供更多的突破口。

2 中医学对重症急性胰腺炎肠道菌群失调的认识

目前，针对重症急性胰腺炎的西医治疗涉及多个环节，禁食水、胃肠道减压减少食物刺激，胰酶制剂特异性减少胰腺分泌、降低胰酶活性，及早补液维持内环境，适当对症解痉镇痛均被广泛应用，部分治疗包括辅助措施如抗感染及营养支持等，均可不同程度缓解急性胰腺炎的症状。随着中医学在临床研究的进展，发现中医药在治疗重症急性胰腺炎方面具有独特的优势。

中医学对重症急性胰腺炎的具体解剖结构缺乏深入的研究，通常以其表象进行医治。中医学认为重症急性胰腺炎属于“脾经”“结胸”“脾心痛”等范畴，病机为嗜食酒甘辛辣肥厚之味，六淫之邪侵犯、情志不舒、湿毒热瘀相互交结等，出现热损聚集、不通而痛、肝胆疏泄不畅、大肠传化功能失常，进一步加快重症急性胰腺炎的病情进展[5]。故中医学认为治疗重症急性胰腺炎在辨证论治基础上，突出化瘀活血、清热利湿、通里攻下等原则。肠道是受邪之地，也是酿生毒邪之地，肠道屏障功能障碍会引起肠道菌群移位，是导致重症急性胰腺炎后期毒邪加重的主要原因之一。中医阴阳学说认为[6]，肠道菌群与人体存在统一又对立的关系，正常生理状态，肠道条件致病菌、有益菌、有害菌彼此竞争，互相依赖而维持肠道内环境平衡。重症急性胰腺炎发生时肠道菌群处于动态变化，某类菌群表现出偏胜状态或偏衰状态，会加重肠道内菌群紊乱，进一步促进疾病的发展。故中医药认为重症急性胰腺炎主要环节是热、结、瘀，故临床治疗主要依据其各阶段发展程度不同而采用不同方剂对症施治。

3 中医药调控肠道菌群治疗重症急性胰腺炎

3.1 中药单药

3.1.1 大黄 大黄是一种常用中药，具有攻积清热、祛瘀解毒等功效。现代药理研究显示[7]，大黄可通过促进肠蠕动排出肠内毒素，抑制肠道菌群移位，以保护肠黏膜屏障。在苏杰等[8]的研究中，采用荧光定量PCR 法定量分析重症急性胰腺炎大鼠粪便菌群的DNA 表达水平。结果显示通过大黄治疗的大鼠产妇到内大肠杆菌数下降，双歧杆菌、乳酸杆菌含量上升，细菌移位率较低。由此提示，大黄可调节肠道内菌群紊乱，从而防止重症急性胰腺炎的发展。

3.1.2 甘遂 甘遂是泻水通腑的主要代表药物之一，具有祛湿消肿、泻下止痛的功效。临床研究指出[9]，在常规西药治疗基础上，早期给予甘遂治疗重症急性胰腺炎，可有效保护肠屏障，促进肠蠕动，降低肠黏膜通透性，减少细菌迁移，有效降低胰腺炎感染发生率。杨宝晶[10]的研究中，指出甘遂灌胃可促进肠蠕动、减少肠内毒素释放，以实现降低内毒素治疗重症急性胰腺炎的目的。故中药单药可一定程度改善肠道菌群，实现治疗重症急性胰腺的目的。

3.2 中药有效成分 在相关中药有效成分的研究中，证实姜黄素可通过促进益生菌，并抑制有害菌定植，实现肠道保护作用。同时有研究指出[11]，大黄蒽醌具有清热解毒、抗菌消炎，促进肠蠕动，减少胃肠内细菌和内毒素等作用。在戴奇成等[12]的动物研究中采用大黄总蒽醌胶囊治疗重症急性胰腺炎，检测大鼠粪便菌群的DNA 表达水平，结果显示大黄游离蒽醌可促进重症急性胰腺炎肠道菌群紊乱改善，增加菌群多样性，减少大肠杆菌，提高乳酸杆菌含量。故，中药大黄游离蒽醌成分可改善肠道菌群水平，促进肠道菌群内环境恢复。

3.3 中药复方

3.3.1 清胰汤 清胰汤包含多种具有泻下功能的中药材，通里攻下能清热毒、泻积滞、通腑气，能维持肠道菌群平衡，并使紊乱的菌群恢复平衡，保护肠膜屏障。在许健华[13]的研究中，在常规治疗基础上联合清热攻下饮（生大黄25 g，芒硝、连翘、厚朴、柴胡、丹参各15 g，川芎、黄芩、桃仁、蒲公英、金银花各10 g）治疗重症急性胰腺炎，早晚口服，结果显示临床治疗有效率为92.45%，临床腹痛、腹胀、肠鸣音均显著减轻，肠杆菌、双歧杆菌、肠球菌、乳杆菌均显著改善，且炎症因子白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）均显著降低。由此可见，清热攻下饮治疗重症急性胰腺炎可有效加快病情康复进程，缓解相关症状体征，下调机体炎性细胞因子水平，并有助于增强胃肠黏膜屏障功能。故清胰汤治疗重症急性胰腺炎可调节患者肠道菌群，促进肠道菌群恢复平衡。

3.3.2 大承气汤 有学者证实[14]，大承气汤可减少胰酶释放，阻断胰酶对其他酶原的激活，减少炎症反应程度，对重症急性胰腺炎有较好疗效。大承气汤是临床常用经典方剂，具有调节脏腑、消腑散瘀功效。现代药理研究显示，大承气汤可促进肠内细菌和内毒素排出，预防肠内感染转移，稳定肠道菌群生态平衡。在胡凤林等[15]的研究中纳入24 例重症急性胰腺炎患者，随机分为两组，分别采用西医常规治疗和常规治疗联合大承气汤治疗，结果显示联合大承气汤治疗组患者，血淀粉酶、尿淀粉酶水平显著下降，进一步提示可促进肠蠕动和内毒素排出，有效降低重症急性胰腺炎肠源性感染的发生。同时吴正刚[16]通过对56 例重症急性胰腺炎对照治疗，发现大承气汤可减低患者炎症因子水平，促进炎症吸收。同时可降低肠道内毒素水平，减少肠道菌群移位。故大承气汤治疗重症急性胰腺炎，可促进肠黏膜屏障的修复，纠正肠道菌群失调状态，对疾病的转归和预后具有重要的价值。

3.3.3 柴芍承气汤 柴芩承气汤是大承气汤随证加减而来，具有清热攻下、消腑清泻功效。顾娴等[17]报道中，随机对照研究柴芍承气汤治疗重症急性胰腺炎，结果显示患者临床腹痛、腹胀、黄疸、发热中医证候评分显著降低，二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸水平均显著降低。由此可见，柴芩承气汤可抑制胃肠内毒素，促进内毒排出，减少肠内内毒素移位，进一步改善胃肠道功能。内毒素进入血液后能够进一步激活白细胞活性，刺激大量炎症因子释放，最终导致脏器功能损伤加重，形成恶性循环。所以，控制内毒素水平，对重症急性胰腺炎的治疗具有重要的作用。在胡炜等[18]研究中在常规治疗基础上联合柴芍承气汤治疗的16 例重症急性胰腺炎患者，结果显示患者大肠杆菌数量显著下降，乳酸菌和双歧杆菌水平明显升高，肠道菌群接近生态平衡。所以柴芍承气汤能够有效的调节重症急性胰腺炎患者肠道菌群，促进肠道菌群内环境的恢复。

3.3.4 大柴胡汤 大柴胡汤具有疏肝利胆，通腑攻下功效。在Zhao J 等[19]研究中在西医常规治疗基础上联合大柴胡汤灌肠，观察发现大便样本中大肠埃希杆菌和球菌数量减小，乳酸杆菌、双歧杆菌数量升高，内毒素指标DAO 水平下降，提示大柴胡汤可调节重症急性胰腺炎患者胃肠道菌群水平，促进肠道内环境恢复，改善肠道屏障功能。

3.3.5 其他中药复方 有研究指出[20]，大黄与甘草等联合方剂可抑制TNF-α 的表达，从根源限制IL-6、TNF-α 的合成，在降低损伤性介质的同时，可不同程度提高广泛存在于多处组织中白细胞介素-10（IL-10）作用效果，共同作用抑制胰腺、肝脏的损伤。裴斯彪等[21]报道指出，大黄附子汤灌肠治疗重症急性胰腺炎，可促进肠道菌群结构趋于平衡，恢复肠道屏障功能，进一步减轻肝脏的损伤，抑制病情的进展。同时张海燕[22]研究发现，50 例重症急性胰腺炎患者在常规西医治疗基础上联合桃核承气汤治疗，发现血淀粉酶、DAO、D-乳酸及肠道菌群水平显著改善。故中药复发联合常规治疗可显著改善肠道菌群水平。

3.4 外敷疗法 芒硝外敷于腹部通过皮肤渗透，可实现局部较高药物浓度，实现良好的作用。主要体现在刺激大肠黏膜，增强肠蠕动，促进肠内细菌和内毒素排出，防止肠源性感染的发生，有效改善肠道内菌群紊乱和肠黏膜屏障功能。在赵来峰[23]的研究中，常规治疗联合大黄芒硝散外敷34 例重症急性胰腺炎患者，结果患者腹痛、腹胀显著减轻，肠蠕动明显增强，肠黏膜屏障功能指标显著改善。由此中药外敷治疗重症急性胰腺炎具有一定的疗效，具有临床应用的价值。

3.5 针灸疗法 有报道指出[24]，针灸联合丹参注射液可减轻肠黏膜炎症因子的积聚，保护肠黏膜屏障，减少和抑制肠源性细菌和内毒素的感染和移位，进而有效控制病情的进展。贾云飞等[25]对10 例重症急性胰腺炎患者，采用常规治疗联合针灸治疗，结果显示针灸辅助治疗可显著减轻患者临床症状，改善肠功能。故临床在治疗重症急性胰腺炎时，可辅以针灸治疗，以促进临床治疗效果，缓解患者临床症状。

4 总结

重症急性胰腺炎患者肠道黏膜屏障受损，存在肠道菌群失调、细菌及内毒素移位现象，进一步明确肠道菌群紊重症急性胰腺炎的发生及发展有密切相关性。中医药作为传统药物，在调节重症急性胰腺炎肠道菌群紊乱方面具有显著的优势，可抑制致病菌，促进有益菌增殖，维护肠道屏障功能，防止肠道细菌和内毒素移位，有效预防重症急性胰腺炎的进展。同时中医可通过多种方式和途径调控肠道菌群实现治疗重症急性胰腺炎的目的。但是具体的机制尚未完全明确，今后仍然需要进行大量更佳完善、合理的实验和临床研究探索，以更好的促进中医药调控肠道菌群治疗重症急性胰腺炎。