冠脉无复流的危险因素及治疗

（天津市武清区中医医院心血管内科，天津 301700）

随着饮食结构的变化，再加上现代人普遍缺乏运动，受情绪的影响，急性ST 段抬高型心肌梗死在临床的发病率逐年升高，且呈年轻化发展，严重威胁现代人健康水平。经皮冠状动脉支架植入常用于临床，随着临床对心肌梗死疾病关注程度的加大，我国各地纷纷成立胸痛中心，再加上PCI 技术的不断成熟，急性ST 段抬高型心肌梗死重建时间得以缩短，使得疾病的救治成功率得以提升[1]。然而部分患者虽然PCI 术后虽可重建心外膜血管血运，但由各种原因使得局部缺血的心肌血流灌注不足情况频频发生，进而出现心肌无复流现象。研究显示[2]，梗死相关血管开通后，除内膜夹层、血栓引起的血流受阻情况外，冠状动脉前向血流障碍TIMI 血流≤2 级，则为无复流，TIMI 血流3 级则表示血流正常。据临床统计[3]，冠脉无复流现象发生率高达10%～30%，冠状动脉微循环灌注障碍是冠状无复流的主要发病机制，其使得心肌梗死面积扩大，造成心功能障碍，严重影响患者的生活质量，影响冠脉介入治疗的效果。另有研究显示[4]，患者实施PCI 术治疗后可通过冠脉无复流现象了解患者的预后情况，为防治冠脉无复流现象发生，采取有效的防治措施是临床亟待解决的问题。冠脉无复流的机制临床尚不明确，对于其不同机理，治疗方式也不尽相同。本文从中西医角度探讨疾病的治疗效果，旨在为临床治疗提供更多选择及新的思路。

1 冠脉无复流的危险因素

1.1 患者自身因素 年龄60 岁以上，性别、吸烟、合并心肌梗死与合并高血压及糖尿病等慢性疾病均是引发无复流现象的危险因素。徐佰达等[5]研究发现，年龄越大，患者基础疾病越多，血管微循环越差，PCI术后无复流的风险越高。女性绝经前，雌激素可保护血管内皮，增强血管壁弹性，抑制血小板聚集，能起到抗炎及抗氧化的效果；女性绝经后，体内缺乏雌激素保护，行PCI 术后无复流发生率高于男性。吸烟会破坏血管内皮功能，使得动脉血管粥样硬化，增加无复流的风险，且吸烟者发生冠心病是非吸烟者的3倍[6]。高血压与动脉粥样硬化互为因果，机体长期处于高血压状态会损伤血管内皮，导致血管硬化，增加无复流的风险。糖尿病患者心脏微血管基底膜明显增厚，使得管腔变得狭窄，进而导致毛细血管扩张不规整，导致血管变性，使得心肌缺血及病变情况发生。同时，糖尿病患者的细胞功能发生改变，使得血管结构及功能紊乱[7]。

1.2 病变因素 PCI 术前TIMI 血流分级≤1 级的患者术后无复流发生的概率明显更高。对于术前TIMI血流分级≥2 级的患者，其血栓易自溶，梗死面积小，因此，血流被介入溶栓效果最佳[8]。病变长度及血栓负荷：靶病变长度高于11.67 mm 时会增加无复流情况发生率，可根据病变长度了解斑块负荷，冠状动脉远端血管血栓＞50%时，心肌血流灌注会下降。血栓直径超过200 μm，冠状动脉血流动力学会受到影响，使其微循环受阻。长病变的血管更易发生血栓，使得血管调节能力遭到破坏。

1.3 生化指标 心肌坏死标记物水平，如肌钙蛋白和心肌酶与无复流情况的发生存在关联。同时，刘晓玲[9]研究显示，白细胞、中性粒细胞计数、血小板体积、C 反应蛋白及血糖等指标可预测患者无复流情况。冠状动脉粥样硬化，引发血栓，此种病理机制，血小板发挥重要组用，对无复流情况的发生起到关键效果。而血小板活性越强，其体积越大。炎症也会引发心血管疾病，白细胞计数的增加，提示心脏血管损伤严重，因此，可通过白细胞计数预测术后无复流情况的发生。急性心肌梗死状态下，白细胞升高以中性粒细胞为主要成分。

1.4 医源性因素 及时采取治疗措施，再灌注治疗可提高疾病治愈率，而心肌长时间缺血会导致毛细血管内皮肿胀及中性粒细胞阻塞情况发生。随着治疗时间的延长，血栓与红细胞结合，在球囊的挤压下破损，进而导致血栓发生，引发无复流情况。大部分灌注延迟主要是就诊时间不及时及对疾病的认知缺乏。因此，就诊过程中有效沟通，促使患者尽快接受再灌注治疗，有利于减少午无复流情况的发生，减少死亡率。介入手术操作会引发无复流情况发生，如实施冠状动脉介入术时，造影剂会引发血管痉挛，球囊扩张及血流诊断会刺激心交感神经，使得冠状动脉异常收缩，进而引发无复流现象发生[10]。

2 无复流的治疗

2.1 抗栓治疗 血小板聚集是导致无复流发生的机制之一，可见抗血小板治疗十分重要。术前采用抗血小板药物，如替格瑞洛，其为一种新型的ADP 受体阻滞剂，与血小板膜表面ADP 受体亲和度高，与GPⅡb/Ⅲa 受体亲和度差，使得纤维蛋白原无法与其结合，进而起到抑制血小板聚集的效果[11]。如口服阿司匹林及氯吡格雷治疗，此种双抗治疗方法，防止血小板聚集，改善红细胞性能，抑制血小板受体与ADP结合，改善机体血流情况，促使大脑神经元得以恢复，改善患者神经缺损情况，减少动脉的损伤，抑制环氧化酶的活性，抑制并减少颈动脉斑块的形成[12]。

2.2 抗炎治疗 炎性因子水平升高会导致无复流情况发生，因此，减低炎性反应十分重要。他汀类药物在临床使用范围广泛，能起到稳定脂质斑块、减少炎症反应、改善血管内皮功能的效果，对于防治术后无复流的情况，起到积极效果[13]。如阿托伐他汀钙是一种常用降脂药物，其为一种甲基戊二酸单酚辅酶A还原酶抑制剂，能抵抗血液粥样凝固，降低血液浓度，促进血液循环，减少血栓形成[14]；同时还能改善颈动脉斑块面积及厚度，使其逐渐变小，并改善血管内皮功能。

2.3 扩血管治疗 血栓是导致无复流的独立危险因素，扩张血管、促进血液循环十分重要。硝普钠可释放大量一氧化氮，促使鸟苷酸环化酶得以激活，进而提高血管平滑肌内环磷酸鸟苷水平，对于术后的无复流情况疗效显著，被临床作为无复流的一线药物，受到临床的高度认可[15，16]。腺苷也可用于治疗无复流，其通过激活嘌呤受体，促使平滑肌得以松弛，还能调节交感神经传递，促进血管舒张，但该种药物在国内使用较少。山莨菪碱、前列地尔用于扩张血管在临床使用范围广。近年来，肾上腺素用于治疗无复流，其扩张血管的效果强[17]。

2.4 器械辅助治疗 临床可采用血栓抽吸装置及远端保护装置减少无复流情况的发生，我国现阶段以血栓抽吸装置为主，其可改善冠状动脉血流，扩张血管，疏通管道，有效减少无复流现象发生，但目前治疗指南认为，该种治疗方法有一定的使用禁忌，只推荐血栓负荷较重的患者应用[18]。血管远端保护装置是在实施PCI 术的过程中，在靶病变远端放置一个保护装置，可预防栓子游离到下游，预防碎片冲刷到远端微血管床，减少无复流情况的发生[19]。

2.5 中医治疗 有学者认为无复流治疗的根本在于活血化瘀通络，而活血化瘀中药能促进扩张动脉扩张，使得心肌耗氧量得以降低，抑制血小板聚集，起到抗凝的效果。单位中药多能起到改善缺血心肌再灌注损伤、抗炎、抗血小板聚集及抗血栓的效果。急性心肌梗死患者再灌注后，采用丹参、人参、三七、黄芪等药物，能起到保护血管内皮功能，改善心肌微循环，提高心肌供氧量的效果[20]。其中，丹参能抑制血小板聚集，调节心肌代谢，调节心肌细胞内皮因子，增加冠脉血流量，改善炎症因子水平，促进细胞凋亡。人参中的皂苷可改善心肌缺血和缺氧，抗氧化，抑制心肌缺血再灌注损伤。三七能抑制氧化损伤，抑制血小板聚集，起到抗血栓的效果。丹红注射液可降低无复流现象的发生，抑制白介素-6 等炎性因子的释放[21]。部分学者认为“阳虚痰瘀”是无复流的主要病机，结合张仲景《金匮要略》中的“阳微阴弦”理论，提出活血化痰法，以“温”“通”为核心，治疗的根本在于补气益心、活血化瘀，使得心气得充、元阳得培，进而导致阴霾自散，促进血液循环。以“大气”亏虚认为是无复流的根本病因的医家，认为疾病以“升、举、运、转”为核心，《金匮要略》记载，“‘大气’一转，其气乃散”，采用升陷汤加减治疗，药方中的黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻，可起到开通玄府的效果，“以辛散结”，提出辛味药能起到此种效果。热毒、瘀血及气机郁滞是玄府闭塞的主要因素，开通玄府可起到清热解毒及活血化瘀的效果[22]。

5 总结

急性心即梗死后冠脉无复流现象频频发生，不仅影响术后冠状动脉血运重建效果，还使得患者的生活质量得以降低，影响疾病预后。对无复流发生的危险因素经过系统分析，可降低无复流现象发生的风险，大部分学者认为冠脉无复流是多种病理生理因素影响导致的结果，治疗以抗血小板、抗凝、改善血管内皮功能，改善血管微循环为主，中医理论讲究辨证施治，根据不同病机，优化配伍，立足整体，多靶点治疗，充分发挥中医的优势。中西医结合治疗会是今后治疗性心梗无复流的方向，也是现代中医心血管人需要努力的方向。