腰硬联合麻醉与全身麻醉在老年股骨颈骨折手术中的对比观察

庄学峰

(东港市中医院麻醉科 ， 辽宁 东港 118300 )

股骨颈骨折属于创伤外科常见病，约占到髋部骨折的54%，占全身骨折的3.6%[1]，老年人由于骨质疏松骨强度降低，股骨颈生物力学结构改变，故而容易发生股骨颈骨折。在过去，老年股骨颈骨折患者主要是在全身麻醉下进行手术，但老年人基础疾病多，术中容易出现血液动力学的大幅度波动，增加手术风险。近些年腰硬联合麻醉在很大程度上代替了全身麻醉。本研究旨在比较腰硬联合麻醉与全身麻醉在老年股骨颈骨折手术中的应用效果，报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2018年4月-2019年4月90例老年股骨颈骨折手术患者，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，排除标准：(1)合并严重腰椎畸形或病变者；(2)合并腰部感染者；(3)合并严重心肺肝肾疾病者；(4)有精神疾病史者；(5)气管插管困难者；(6)无法控制的高血压、糖尿病者。随机分为2组各45例，观察组男28例，女17例，平均年龄(73.14±4.63)岁；对照组男27例，女18例，平均年龄(74.20±5.77)岁。2组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)。

2 方法：观察组接受腰硬联合麻醉：以腰部L3-4间隙行硬膜外穿刺，至蛛网膜下腔，有脑脊液流出则表示穿刺成功，此时经腰麻针注入0.75%比重的罗哌卡因7.5mg，将腰麻针退出，并在头端置硬膜外导管，经硬膜外导管注入罗哌卡因，调节麻醉平面在T8以下。对照组接受全身麻醉：麻醉诱导静脉注射咪达唑伦0.075mg/kg、阿曲库胺0.8mg/kg、依托咪酯0.25mg/kg、瑞芬太尼0.5μg/kg·min，然后气管插管机械通气，术中吸入七氟醚间断静注阿曲库铵维持。

3 观察指标：观察2组术中出现的不良反应；评价麻醉效果：术中无痛，无不良反应为优；术中有轻微不适为良；术中有牵拉痛为差。评价肌松效果：肌肉松弛满足需求为满意；肌肉松弛较好，术野暴露尚可满足需求为基本满意；肌肉松弛差，术野暴露不良为不满意。

5 结果

5.1 2组术中不良反应发生率比较：观察组术中出现低血压5例(11.1%)，心动过缓2例(4.4%)；对照组术中出现高血压9例(20.0%)，心动过缓3例(6.7%)，缺氧1例(2.2%)。2组的高血压、低血压发生率比较存在明显差异(P<0.05)。

5.2 2组手术麻醉效果比较：观察组优31例(68.9%)，良9例(20.0%)，差5例(11.1%)，优良率为88.9%；对照组优27例(60.0%)，良11例(24.4%)，差7例(15.6%)，优良率为84.4%；2组的优良率比较无明显差异(p>0.05)。

5.3 2组术中肌松效果比较：观察组满意组33例(73.3%)，基本满意10例(22.2%)，不满意2例(4.4%)，满意度为95.6%；对照组满意组35例(77.8%)，基本满意6例(13.3%)，不满意3例(6.7%)，满意度为93.3%，2组的肌松满意度比较无明显差异(p>0.05)。

讨 论

股骨颈骨折是导致股骨头坏死的常见原因，所以需要得到有效的治疗。老年股骨颈骨折患者由于常常伴随多器官、系统疾病，所以在麻醉方法的选择上有更多的考量。目前，老年股骨颈骨折手术中主要使用的麻醉方法是全身麻醉与腰硬联合麻醉，至于哪种麻醉最适合老年患者成为了近几年的研究热点。全身麻醉的麻醉效果是无争议的，但气管插管操作极易引起强烈的应激反应，这对耐受性差的老年患者而言是最大的问题之一，特别是对于合并心血管疾病的患者，危险性更高。

腰硬联合麻醉是将硬膜外阻滞与脊麻相结合的一种麻醉方法，是近些年下肢手术十分受青睐的一种麻醉方法。腰麻具有起效快、肌松好、麻醉可靠的优点，硬膜外麻醉能够提供稳定的血流动力学，而腰硬联合麻醉则继承了二者的优点，不仅麻醉迅速、阻滞完全、安全性高，而且硬膜外置管还便于硬膜外追加给药，也方便术后进行硬膜外自控镇痛泵镇痛[2]。罗哌卡因为新型的长效酰胺类局部麻醉药，研究表明，罗哌卡因可能是通过抑制钠离子通道发挥腰麻和硬膜外麻醉的作用的[3]。罗哌卡因用于椎管内麻醉具有明显的感觉与运动神经阻滞分离，且运动神经阻滞时间与剂量相关[4]。局麻药均存在不同程度的呈剂量依赖的神经毒性，而罗哌卡因的周围神经毒性可能是最低的。研究表明，罗哌卡因的血浆峰值远低于中毒阈，提示低浓度罗哌卡因硬膜外长期给药具有较高的安全性。动物实验表明，与布比卡因相比，罗哌卡因抑制短暂外向钾电流的作用大大减低[5]。此外，罗哌卡因的心脏毒性也较低，其对心肌钠通道的占有特点表现为“快速占有、快速离开”，其引起的心脏毒性也较布比卡因轻。正因为罗哌卡因具有较高的安全性，所以许使用更高的剂量来增强麻醉效果。罗哌卡因的脂溶性比布比卡因小，所以脊髓及前后根对罗哌卡因的吸收需要更长的时间，从而完善的阻滞效果要来得相对缓慢，但却有利于循环系统的代偿，所以有利于维持血流动力学平稳[6]。故罗哌卡因是目前用于腰硬联合麻醉最常用的药物。本研究结果显示，观察组麻醉效果的优良率为88.9%，肌松满意度为95.6%，对照组分别为84.4%、93.3%，2组比较无明显差异。而2组的高血压、低血压发生率比较存在明显差异，观察组未出现高血压，但低血压发生率为11.1%，明显高于对照组。可见，老年股骨颈骨折手术，全身麻醉与腰硬联合麻醉均各有优缺点，而综合来看，腰硬联合麻醉为局部麻醉，麻醉效果理想，且避免了气管插管，更适合于老年患者。