张晓甦治疗宫颈HPⅤ感染

2021-11-29张晓甦王晴晴袁田月

长春中医药大学学报 2021年2期

姚彤，张晓甦，王晴晴，袁田月

（1.南京中医药大学，南京 210029；2. 南京市中医院，南京 210029）

人乳头瘤病毒（human papilloma virus, HPⅤ）是一种无包膜的双链闭合环状小分子DNA，对人体的皮肤及黏膜上皮细胞具有高度特异性，高危型HPⅤ的持续或反复感染是宫颈癌发病的主要原因，此期有较长的可逆期，可通过干预降低宫颈癌的发病率。传统中医药在抗病毒、提高机体免疫力方面具有鲜明优势，笔者有幸跟随张晓甦教授临证学习，现将治疗经验整理如下。

中医古籍无“宫颈HPⅤ感染”的记载，根据其感染后出现的阴道分泌物增多、色黄、外阴瘙痒等临床症状，将其归于带下病的范畴。

1 病因病机

历代医家对带下病的病因多从湿理论。谢秀超[2]认为，“毒、瘀、虚”在本病发展过程中逐渐演进，互为因果。现代人过食肥甘厚腻，损伤脾胃，脾虚湿滞，加之情志不畅，肝失疏泄，肝火挟脾湿下注，阻滞冲任二脉，见带下量多、色黄。湿热蕴积，正气不能托邪外出，致缠绵难愈，日久煎熬阴血成瘀，瘀血与湿热搏结，酿生内毒，病情迁延，湿、热、瘀进一步发展，可发为“五色带”，相当于现代医学的宫颈癌。

2 治疗特色

2.1 清热利湿，解毒散瘀为治疗原则

本病以湿邪为标，脾虚、肝郁、肾虚为本，血瘀是重要的病理产物。故治以利湿解毒，活血散瘀，兼顾正气。

在疾病初期，症见阴道分泌物多，色黄，异味，伴外阴瘙痒，此期以湿热为主，重用清热利湿药，自拟“清带解毒汤”[1]治疗，本方以蒲公英、白花蛇舌草、黄柏为君药，佐以大青叶、苦参等清热解毒，车前草、生薏苡仁利水渗湿，使邪有出路，丹参、牡丹皮、赤芍、石见穿、皂角刺凉血化瘀，黄芪、茯苓顾护正气，托邪外出，贯众引药下行，生甘草调和诸药。

病情迁延，见宫颈红肿充血、糜烂，接触性出血等症，张晓甦认为，此乃慢性炎症导致宫颈脆性增加，轻触则见出血。若见宫颈质地尚软，接触性出血少，此时可轻用活血药，如鸡血藤、紫草等清热活血化瘀药物。若见宫颈红肿糜烂，轻触出血多，宫颈口因宫颈上下唇水肿而成一条线形，张晓甦将这种宫颈称为“烂桃子样宫颈”，常伴腰酸腹痛，此时可用广地龙、桃仁、红花等活血化瘀药物。若宫颈红肿，带下量多，绵绵不绝，张晓甦认为，是瘀血致水液代谢障碍，所谓“血不利则为水”，加用半枝莲、虎杖、泽兰、益母草等利水渗湿之品，使邪有出路。

2.2 内外合治

在口服汤药的同时配合使用外用药。主要是蛇黄洗剂外洗和保妇康栓纳阴。蛇黄洗剂由蛇床子、苦参、黄柏、白鲜皮、龙胆草等组成，具有清热解毒燥湿的功效。保妇康栓由阴道黏膜吸收，局部作用于阴道及子宫颈，加快血液循环，促进宫颈创面修复愈合。研究表明[3]，保妇康栓能有效降低HPⅤDNA 负荷量，控制炎性因子。

2.3 注意顾护正气，随证加减

正虚一直贯穿于本病发展的始终。中医药在抗病毒、调节免疫等方面具有明显优势。在本病治疗中多使用清热解毒药，苦寒伤胃，脾为后天之本，东垣谓“内伤脾胃，百病由生”，用药可选黄芪、太子参、茯苓、白术、山药等益气健脾。同时根据不同的中医体质辨证用药，湿热体质见口甘黏腻，身重困倦，少佐苍术、厚朴、砂仁燥化湿邪，使脾阳得振。气郁之人忧思多虑，遣方用药时可加用柴胡、香附、青皮、陈皮理气疏肝，同时重视对病人的心理疏导。痰湿体质常见形体偏胖，大便黏腻不畅，加大黄、生白术、肉苁蓉等通便药，使得邪有出路，痰湿之邪从大肠走。

2.4 现代药理学研究

白花蛇舌草总黄酮可通过下调肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-1β（IL-1β）的表达发挥抗肿瘤的作用[4]。李洁等[5]发现半枝莲多糖可明显抑制 U14 宫颈癌自发转移小鼠实体瘤的生长。白花蛇舌草与半枝莲常以药对出现，闫辉等[6]认为，二者在增强机体免疫力、诱导肿瘤细胞凋亡等方面具有协同作用。贯众抗病毒作用确切[7]。蒲公英、黄柏、大青叶、苦参、牡丹皮、茯苓、丹参、石见穿、皂角刺通过多靶点、多信号通路下调炎症因子的表达，抑制肿瘤细胞的增殖，调节机体的特异性和非特异性免疫功能，从而发挥抗炎、抗肿瘤的作用[8-15]。

3 病案举例

患者，女，32 岁，2018 年10 月23 日初诊。平素月经规律：3 ～4/32 天。2018 年6 月14 日因“外阴赘生物”外院行HPⅤ检查示：HPⅤ11（低危）+，予“派特灵”治疗1 个月后外阴赘生物消失，2018年10 月17 日复查HPⅤ11（低危）+、HPⅤ53（高危）+。舌红，苔黄腻，脉细滑。2018 年10 月22日白带：BⅤ（+），清洁度III 度。妇科检查：阴道口充血明显；阴道通畅，见中等量白色的分泌物，阴道壁见肉芽状突起，建议活检，宫颈：II 度糜烂，触血，子宫、附件（-）。中医诊断：带下病（湿热瘀阻证），西医诊断：1）宫颈HPⅤ感染，2）细菌性阴道炎。予清热利湿，解毒散瘀治疗，方选清带解毒汤加减：白花蛇舌草15 g，半枝莲10 g，蒲公英15 g，黄柏10 g，苦参10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，车前草15 g，生薏苡仁15 g，丹参10 g，赤芍10 g，黄芪10 g，贯众9 g，石见穿10 g，皂角刺10 g，生甘草片5 g，15 剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。同时配合蛇黄洗剂外用，原液经灌洗器冲洗阴道及外阴，早晚各1 次，每晚冲洗结束后保妇康栓1 粒纳阴。2018 年12 月11 日2 诊，患者诉带下量较前少，守方继服。蛇黄洗剂外用、保妇康栓纳阴，每日1 次。2019 年1 月1 日3 诊，患者无明显不适，原方继服。蛇黄洗剂外用、保妇康栓纳阴，隔日1 次。2019 年2 月19 日4 诊，带下正常，舌淡红，苔微腻，脉细弦。原方去蒲公英、苦参、黄柏、牡丹皮，加山药10 g，苍术、白术各10 g，陈皮9 g，理气健脾燥湿。2019 年3 月26 日6 诊，复查白带常规：（-），HPⅤ11、HPⅤ-53 转阴。

按语：本病患者有高危型HPⅤ53 阳性，低危性HPⅤ11 阳性，妇科检查其分泌物较多，阴道壁及宫颈充血明显，宫颈糜烂、触血，考虑湿毒热盛，损伤血脉，脉络瘀阻，毒瘀搏结，以实证为主。治疗以清热解毒，活血化瘀并重。配合外用蛇黄洗剂燥湿止带，保妇康栓散瘀消癥。本病邪实浸淫，形成可见之癥瘕，故用药祛邪之力较强，疗程较长。待患者急性炎症期症状如外阴瘙痒、带下量多等减轻，外用药物使用频次减少，意在逐步建立阴道微生态环境。病情控制后，减缓清热活血之力，正所谓“衰其大半而止”，适当加入健脾益气之药顾护胃气，补益正气，托邪外出。嘱患者注意个人卫生，穿着纯棉内裤，宽松外裤，避免紧身衣裤。尽量少吃辛辣油腻刺激的食物。