小剂量右美托咪定在小儿OSAHS 扁桃体切除术全麻苏醒期的应用

任 荣 邓海波 李 真 蔡 宁 张新海

1.安徽省阜阳市人民医院麻醉科，安徽阜阳 236000；2 安徽省阜阳市人民医院耳鼻喉科，安徽阜阳 236000

扁桃体肥大是引起儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）的主要因素[1]。目前，扁桃体切除术是治疗因扁桃体肥大所致OSAHS 的首选方案。但由于手术本身刺激较大，术后会有明显疼痛感及其他不适感，加上患儿本身年龄较小，对手术的耐受性较差，因此术中、术后易出现较为强烈的应激反应[2]。右美托咪定是一种高效的α2 受体激动剂，具有较好的镇静、镇痛及抗焦虑作用[3]。右美托咪定辅助用于行扁桃体切除术的OSAHS 患儿的镇痛镇静效果已得到临床医生的认可，但对其使用剂量尚无统一标准[4-5]。本研究将全麻下行扁桃体切除术的OSAHS 患儿作为研究对象，分别应用小剂量（0.5 μg/kg）和大剂量（1.0 μg/kg）右美托咪定进行辅助麻醉，旨在探讨应用小剂量右美托咪定对患儿苏醒期的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2019 年12 月安徽省阜阳市人民医院全麻下行扁桃体切除术的OSAHS 患儿100 例为研究对象。纳入标准：①符合OSAHS 诊断标准和扁桃体切除术适应证[6]；②年龄3～8 岁；③美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级[7]。排除标准：①对本研究药物过敏；②存在智力或语言交流障碍；③近期接受过其他镇痛和激素治疗；④伴有心肺疾病。依据随机数字表法将其分为观察组（50 例）与对照组（50 例）。观察组男27 例，女23 例；年龄3～7 岁，平均（5.03±1.84）岁；体重指数9～33 kg/m2，平均（22.03±1.69）kg/m2。对照组男24 例，女26 例；年龄4～8 岁，平均（5.10±1.79）岁；体重指数11～34 kg/m2，平均（23.21±1.76）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿监护人对本研究知情同意，并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

两组采用相同的麻醉诱导和维持方案，具体如下：两组患儿在术前8 h 禁食，术前3 h 禁饮。进入手术室后建立静脉通道，于麻醉前10 min 静脉注射0.05 mg/kg 咪达唑仑和0.01 mg/kg 阿托品，观察患儿生命体征的变化，然后给予面罩吸氧4 L/min，再依次给予0.3 μg/kg 舒芬太尼、2.5 mg/kg 丙泊酚、0.15 mg/kg顺本阿曲库铵进行麻醉诱导，完成后进行气管插管和机械通气。术中通过0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼泵注以及吸入体积分数2%～3%的七氟醚进行麻醉维持。

对照组患儿同时在术中给予右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：20180114，2 ml∶200 μg）1.0 μg/kg 滴鼻；观察组患儿同时在术中给予右美托咪定0.5 μg/kg 滴鼻。手术完成后停止瑞芬太尼泵注和七氟醚吸入。

1.3 观察指标

①比较两组患儿拔管后苏醒期Ramsay 镇静评分和视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分。Ramsay 镇静评分[8]评价患儿苏醒期镇静效果，分值1～6 分，评分越高代表镇静程度越深。VAS 评分评估患儿术后疼痛情况，即使用长约10 cm 的游动标尺，在医生和家属的引导下由患儿选择疼痛值，0 表示无痛，10 代表剧烈疼痛，值越大代表疼痛越剧烈[9]。②比较两组患儿苏醒期呼吸、意识恢复时间及拔管时间。③比较两组患儿苏醒期心动过缓、低血压、寒战及恶心呕吐等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组拔管后Ramsay 镇静评分和术后VAS 评分比较

两组拔管后Ramsay 镇静评分及术后VAS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组拔管后Ramsay 镇静评分和术后VAS 评分比较（分，）

表1 两组拔管后Ramsay 镇静评分和术后VAS 评分比较（分，）

注：VAS：视觉模拟评分法

2.2 两组苏醒期恢复情况比较

观察组苏醒期呼吸恢复时间、意识恢复时间及拔管时间均短于对照组，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。见表2。

表2 两组苏醒期恢复情况比较（min，）

表2 两组苏醒期恢复情况比较（min，）

2.3 两组苏醒期不良反应总发生率比较

观察组苏醒期不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组苏醒期不良反应总发生率比较[例（%）]

3 讨论

OSAHS 是儿童多发病之一，会对患儿的体格发育、神经认知、内分泌代谢乃至心血管系统造成不利影响[10-11]，而OSAHS 又大多是由扁桃体肥大引起的。目前，全麻下行扁桃体切除术治疗是儿童扁桃体肥大的常用手段。但因手术后呼吸受限、伤口疼痛及其他不适感导致患儿配合度差，恢复期应激反应强烈，易出现躁动、哭闹等症状，增加呛咳、气管脱管、喉痉挛等风险[12]。因此，有必要对行扁桃体切除术的OSAHS 患儿给予适当的镇静镇痛干预。

右美托咪定是α2 肾上腺素受体激动剂，可与机体脑组织中的各类α2 受体发生反应，其作用机制包括：①通过α2a 受体抑制交感神经，降低伤害感受，发挥催眠镇静功效；②通过α2c 能够调节多巴胺，对神经介导功能发挥调节作用[13-15]。此外，右美托咪定除上述镇静镇痛、抑制交感神经功效外，还能够保持血流动力学稳定，减少心肌耗氧量，维持心肌供氧与耗氧的平衡，保护心肌功能够免受损伤[16-18]。目前，在麻醉方案中辅助应用右美托咪定已被临床外科广泛应用。既往研究提示在扁桃体切除术中应用适当右美托咪定可增加麻醉深度，减少麻醉药物吸入，对减少苏醒期躁动也有积极意义[19-21]。但目前临床对于右美托咪定在行扁桃体切除术的OSAHS 患儿中的应用剂量尚无统一标准。本研究结果显示，采用0.5 μg/kg 和1.0 μg/kg右美托咪定治疗的患儿苏醒期Ramsay 镇静评分及术后VAS 评分均较低，说明右美托咪定在改善行扁桃体切除术的OSAHS 患儿苏醒期躁动，减轻疼痛方面均有效果。虽然就目前国内研究而言，因给药方式、给药时间点、研究对象年龄等因素得出的结论并不一致，但0.4～2.0 μg/kg 均能达到较好的镇静、镇痛效果[22-23]。本研究中，0.5 μg/kg 和1.0 μg/kg 的剂量效果差异并不大，与既往研究结果基本一致。

从苏醒期恢复情况来看，采用0.5 μg/kg 右美托咪定治疗的患儿呼吸恢复时间、意识恢复时间及拔管时间均短于采用1.0 μg/kg 的患儿，且0.5 μg/kg右美托咪定治疗患儿的苏醒期不良反应少于采用1.0 μg/kg 的患儿。右美托咪定的半衰期在1.8 h 左右，但对其停止输注后的药效持续时间并不明确[24]。有研究证实右美托咪定的应用效果存在剂量依赖[25-26]。右美托咪定剂量过少时易导致镇痛镇静效果不佳，剂量过多则可能影响患者苏醒期恢复，引发其他并发症[27]。1.0 μg/kg 右美托咪定虽能达到较好的镇静镇痛效果，但其浓度及半衰期影响可能导致麻醉过深，镇静过度，延长患者的苏醒时间。0.5 μg/kg 右美托咪定治疗既能保证良好的镇痛镇静效果，同时也使患儿可在较短时间内苏醒，尽快拔管。而且小剂量右美托咪定也可有效减少恶心呕吐、心动过缓、低血压等不良反应，安全性更好。

综上所述，0.5 μg/kg 右美托咪定在小儿OSAHS扁桃体切除术全麻苏醒期具有良好的镇静、镇痛效果，且与1.0 μg/kg 右美托咪定比较，患者呼吸、意识恢复更快，不良反应更少。