羟考酮或舒芬太尼复合依托咪酯用于烟雾病患者麻醉诱导的对比研究

赵 爽 于颖群 王保国

1.首都医科大学三博脑科医院麻醉科，北京 100093；2.解放军总医院第五医学中心南院区麻醉科，北京 100071

烟雾病（moyamoya disease，MMD）是一种慢性进展性脑血管病，其发生可能与某些基因改变有关，有种族及家族遗传性。因其颈内动脉末端及其分支血管进行性狭窄或闭塞，脑基底部代偿性毛细血管网形成，在脑血管造影中呈现类似漂散在空气中的烟雾一般得名[1]。有研究显示，脑-硬膜-动脉血管融通术可有效改善脑组织的血供[2]。因其脆弱的侧支循环，烟雾病患者的麻醉更要力求平稳，保持稳定的血流动力学状态。阿片类药物诱导过程中易出现呛咳、呼吸抑制、呕吐等不良反应，导致血流动力学剧烈波动[3]，从而引起颅内压骤升，脑氧供需失衡，使新生的纤细血管破裂出血。与传统阿片类药物不同，羟考酮可同时激动μ和κ 两种阿片类受体，其镇痛作用主要集中于中枢神经系统，具有镇痛、镇静、镇咳及抗焦虑的作用，但其在脑血管疾病中的应用鲜有报道。本研究旨在比较羟考酮或舒芬太尼联合依托咪酯用于烟雾病患者的麻醉诱导效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年5 月至11 月解放军总医院第五医学中心南院区收治的烟雾病患者80 例为研究对象。年龄18～65 岁；体重指数（body mass index，BMI）18.0～30.9 kg/m2。采用随机数字表法将患者分为羟考酮组（OX 组）和舒芬太尼组（SF 组），每组40 例。本研究经医院医学伦理委员会批准（批准文号ky-2019-5-20），所有受试者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①拟择期全麻下行颞浅动脉贴附术；②年龄18～65 岁，体重50～90 kg，美国麻醉医师协会分级为Ⅰ级或Ⅱ级；③神志清楚，智力正常，愿意配合观察；④既往高血压病（血压＜160/90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。排除标准：①心梗、心功能不全者；②脑梗有严重后遗症；③困难气道、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肝肾功能严重不全或患有重大疾病；④过敏体质，患有慢性疼痛疾病，长期使用镇痛药和镇静药物；⑤近1 个月内参加其他研究。

1.3 麻醉方法

术前常规禁食8 h、禁饮4 h，进入手术室后建立静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺置管，实时监测有创动脉血压。麻醉诱导：OX 组静脉注射羟考酮注射液[1 ml∶10 mg，萌蒂（中国）制药有限公司，批号：CB656]0.25 mg/kg，SF 组静脉注射等效剂量的枸橼酸舒芬太尼注射液（1 ml∶50 μg，宜昌人福药业有限责任公司，批号：91A10211）0.25 μg/kg；随后两组均静脉注射依托咪酯（10 ml∶20 mg，江苏恩华药业股份有限公司，批号：YT200907）0.3 mg/kg。然后两组依次静脉注射咪达唑仑2 mg、盐酸戊乙奎醚0.3 mg、格拉司琼3 mg和罗库溴铵0.6 mg/kg，待患者肌松充分置入喉罩，机械通气。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚2～3 mg/（kg·h），瑞芬6～9 μg/（kg·h），右美托咪定0.3～0.5 μg/（kg·h），吸入七氟醚（1%～3%），间断静脉注射罗库溴铵，根据术中血压进行调整，维持BIS 值40～60，手术结束前30 min 停用七氟醚及右美托咪定，手术结束时停用瑞芬太尼及丙泊酚，待患者自主呼吸恢复，静脉注射新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg 拮抗残余肌松。拔管指征：意识清醒，循环稳定自主呼吸恢复（潮气量>6 ml/kg，呼吸频率10～20 次/min）。

1.4 观察指标

观察患者阿片类注射完毕后2 min 内咳嗽发生次数及严重程度[根据2 min 内咳嗽次数分为无咳嗽（0 次）、轻度咳嗽（1～2 次）、中度咳嗽（3～4 次）和重度咳嗽（>5 次）]。记录诱导过程有无头晕恶心、肌肉痉挛、呼吸抑制的发生。观察并记录两组患者麻醉诱导前（T0）、注射羟考酮或舒芬太尼2 min 后（T1）、喉罩置入前（T2）、喉罩置入即刻（T3）、喉罩置入后1 min（T4）的心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，不同时间点的比较采用重复测量方差分析；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组咳嗽发生率比较

SF 组患者咳嗽发生率为32.5%（轻度6 例、中度5 例、重度2 例），OX 组患者无咳嗽发生。OX 组咳嗽发生率低于SF 组，差异有统计学意义（χ2=15.52，P <0.05）。

2.3 两组不良反应发生情况比较

两组均未发生肌肉痉挛。两组头晕恶心、呼吸抑制发生率比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表2。

表2 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

2.4 两组不同时间点HR 及MAP 比较

两组时间、组间、交互作用比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；SF 组T1时HR、MAP 高于T0，差异有统计学意义（P<0.05）；OX 组T1时HR、MAP 低于SF 组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。

表3 两组不同时间点HR 及MAP 比较（）

表3 两组不同时间点HR 及MAP 比较（）

注：与同组T0 比较，aP <0.05；与SF 组同期比较，bP <0.05。HR：心率；MAP：平均动脉压。1 mmHg=0.133 kPa

3 讨论

烟雾病是一种进行性颅内动脉血管性疾病，其特征是颈内动脉远端、大脑前和中动脉近端的双侧进行性狭窄[4]。患者脑血流受损的严重程度与围手术期病死率有直接关系[5-6]。麻醉诱导期给予阿片类药物，产生的呛咳反应多为突发性，不自主，甚至剧烈的，可导致HR、颅内压、眼内压及胸腹腔内压力骤然升高。对于没有严重脑血管疾病的患者来说，呛咳反应是一过性的，短暂的HR 骤升及血流动力学波动不会造成严重影响，但烟雾病患者，剧烈呛咳所致的血压骤然升高，一方面会直接导致脑底异常增生的血管网管壁薄弱而破裂出血，另一方面颅内侧支血管代偿性极度扭曲扩张，脑血管突然过高的压力会更进一步导致出血[7-8]，同时围手术期的血流动力学波动，也是其脑血流重建术后神经功能障碍的重要因素[9]。因此，对于烟雾病患者的麻醉诱导更要避免颅内压骤然增高和脑灌注压剧烈下降。

舒芬太尼是人工合成的强阿片类镇痛药物，为特异性μ 受体激动剂，因其起效快、作用强、无免疫抑制等特点[10-12]，已经广泛的用于麻醉诱导当中。但是芬太尼类药物会通过中枢和外周等多种途径诱发咳嗽的发生[13-16]，甚至导致肌肉僵直、声带收缩、声门紧闭等危象[17]。羟考酮为半合成阿片类药物，是μ、κ 双受体激动药，与μ 受体亲和力不高，与κ 受体结合而发挥镇痛作用[18-20]。有研究显示，在心脏手术中使用大剂量羟考酮诱导及维持，效果良好，证明羟考酮可安全用于麻醉诱导当中[21]。依托咪酯在颅脑手术中用于麻醉诱导药物，具有起效快、作用强、对血压心率影响轻微等特点[22-23]，通过对γ-氨基丁酸的调节作用、减少氧自由基的生成、抑制细胞凋亡等机制起到脑保护作用[24]。既往研究显示，使用小剂量（0.25 μg/kg）舒芬太尼适用于麻醉诱导喉罩置入[25]，而羟考酮与舒芬太尼等效剂量为1000∶1[26]，故本研究采用等效剂量的羟考酮（0.25 mg/kg）用于麻醉诱导当中。本研究结果显示，OX 组咳嗽发生率低于SF 组（P <0.05）。分别给予镇痛药物后，OX 组T1时无明显血流动力学波动，SF 组有一过性的HR、MAP 的上升，考虑在给与羟考酮或舒芬太尼后出现呛咳反应造成的血流动力学剧烈波动相关；两组T2～T4时HR 和MAP 比较，差异无统计学意义（P >0.05）。提示羟考酮与舒芬太尼均能有效抑制喉罩置入所造成的血流动力学波动。

综上所述，与等效剂量的舒芬太尼比较，羟考酮复合依托咪酯用于麻醉诱导更能有效维持烟雾病患者的血流动力学稳定，降低诱导期呛咳反应发生，值得推广。