肩关节冈上肌出口位在肩峰下综合撞击征临床诊断中的价值

文/王昱鹏

肩关节是人身体中一个相当重要也是活动度相当灵活的一个关节，但肩痛一直是困扰人们的疾病，严重影响着人们的生活，虽然肩峰外侧切除术、完全切除术等可用于治疗，但结果较差[1]。肩峰下撞击综合征是肩袖、肱二头肌长头腱等结构在病理状态下摩擦挤压撞击引起的炎症及损伤的一种临床改变。在门诊因肩关节来看病的患者之中，44%-65%都属于肩峰下综合撞击征。肩峰下撞击综合征可大致分成两类，一是冈上肌出口撞击征，指的是冈上肌出口处和喙肩韧带弓产生的撞击，二是指继发于滑囊增厚与肩袖处的撞击。肩袖损伤、肩关节不稳都可引起肩痛与慢性肩痛，其中肩袖损伤占肩关节病变的17%-41%。肩关节正位片是临床上首选的检查肩关节的方法，但此方式不能显示冈上肌出口位的位置，对临床医生进行肩袖损伤的诊断创造了困难。有学者提出了肩峰形态学学说，包括平直型、曲线型、钩型三种，以钩型发生率最高。而这些肩关节在形态学上的差异如何通过检查看到呢？关节造影是一种经典方法，准确率很高。由于此方式具有侵袭性，且超声检查又受到检查者操作、解剖认知及仪器好坏等影响，虽然核磁共振检查效果很好，但其价格高昂以及诸多禁忌导致无法普及[2]。此时肩关节冈上肌出口位片的优点就比较明显了，其辐射小、操作便捷、价格低廉，被大众接受，所以逐渐成为了临床上针对肩痛的一种方便快捷的常规检查。

1 材料、设备与方法

1.1 研究对象

本研究收集了镇江市第一人民医院2019年1月到2019年12月共22位患者的资料，所有患者均确诊为肩峰下撞击综合征，其中男性患者共有11例，女性患者共有11例，经过分析发现，所有患者的年龄区间为24-77岁，平均51.7±3.5岁。

1.2 检查设备

SIEMENS YSIO(易悠)。YSIO是西门子全新一代数字X射线诊断系统，为悬挂式支撑设备。YSIO系统既可用于成人也可用于儿童的X线摄影检查的投照。可以覆盖头部，脊柱，胸腔，肺部，腹部以及四肢的曝光摄影。

1.3 检查方法及准备

1.3.1 检查前准备

检查之前将DR设备切换成立位摄片架模式，打开允许球管探测器旋转角度的开关。患者不可穿着带有金属亮片、金属装饰物的衣物，不能佩戴项链等装饰物，女性患者请勿穿戴带钢丝的内衣。告知患者正确站姿，保持掌心向前。患者肩关节以下的部位要做好防护，如穿戴防护铅衣。

1.3.2 检查方法

被检者清理身上可能产生伪影的东西，行后前位站立，患侧肩部靠紧胸片架，身体冠状面与采集板成60°，手臂自然下垂，手掌心面向前方，中心线向着足侧方面倾斜，角度是15°，通过肩峰射入。标准的冈上肌出口位片肩胛骨处的投影是“Y”形，构成包括下方肩胛骨、前方喙突、后方肩峰，投影中心点为肱骨头，肱骨全长不与肋弓重叠。

1.3.3 注意事项

被检者勿穿戴有金属装饰物、亮片等衣物，女性不能穿带有钢丝的内衣，注意手掌心朝前。检验人员应帮助患者摆好体位，避免患者接触较多射线。患者倾斜的角度应尽量使肩胛骨平面与片盒垂直，根据患者肩部的肥厚情况确定．肩部较肥大者向前倾斜角度应略有增加。

2 结果

2.1 实验结果以及分类

本研究的患者术前均可完成肩关节前后位片与标准冈上肌出口位的X线片拍摄，且拍摄图片质量符合标准的冈上肌出口位X线片的要求和诊断要求。按Bigliani[3]的肩峰形态分类标准，Ⅰ型(平直形)肩峰6例，Ⅱ型（弧形）肩峰10例，Ⅲ型（钩状）肩峰6例。肩峰下有骨赘形成共6例。按A-H（肩峰-肱骨头间距）诊断标准[4]：正常的A-H间距10-15mm，当其＜10mm则为狭窄，＜5mm则说明存在广泛肩袖撕裂。本组有12例A-H间距小于10mm；5例A-H间距小于5mm；5例A-H间距正常[5]。

2.2 图像评判

冈上肌出口位的标准X线片，也叫作肩胛骨“Y”位片，冈上肌出口处与肩峰形状都可以在肩关节冈上肌出口位X线片中被清晰的显示，X线片可显示出肩峰下的间隙，还能开展有效测量。图像质量的判断标准：（1）肱骨头的中心有无在肩胛骨的“Y”交叉点处重叠；（2）肩胛骨的内外缘有无重叠，是否为侧位，成像是否在肋弓的外侧；（3）肱骨全长有无与肋弓发生重叠；（4）摄影技术的条件是否合理，其密度是不是合适，对比度是不是良好。

3 讨论

3.1 拍摄方法的确定

本实验的拍摄方法参考了连益民[6]等人的文章，其文中所述方法：行前后位站立，患者面对球管，探测器位于背后，将患侧的肩部向着前方旋转，角度是45-55°，保持站位在照射野的中心位置，将健侧靠近探测器，受检侧的上臂保持下垂，且掌心向前，肩胛骨和肱骨干需重叠，并和探测器保持垂直。患侧肩部的正下方约3-5cm处为中心线位置，开始水平投照，角度不倾斜。挑选最佳的照射野，曝光条件为自动，按其文章作者所述能非常清楚的将肩胛骨的侧位影像显示出来，形状是“Y”字形，如果“Y”发生变形，则表示摆位不正确，可将DR显示屏上的图像直接删除，对患肩的角度进行调整，从而得到正确的图像。部分患者的肩峰较平或者低，可运用有效方法升高肩峰，从而得到正确图像。

3.2 肩关节冈上肌出口位摄片的优点

肩关节冈上肌出口位的X线摄片同其他医学影像类检查相比较，例如超声检查，CT检查以及MRI核磁共振检查，具有一定的优势，相对于被检查的患者，既经济又实惠，既方便又快捷，不但可以减少患者的经济压力以及患者受到的辐射量，而且同样可以快速地知道结果。而对于医生，肩关节冈上肌出口位X线拍摄的步骤以及操作方法相对简便快捷，而且能够更准确地提升医生对肩峰下综合撞击征的诊断，可以清晰显示肌腱钙化与骨质增生等病变，为诊断肩峰分型提供准确的依据[7]。

3.3 肩关节冈上肌出口位片临床诊断中的价值

肩胛下肌、冈上肌、小圆肌、冈下肌的肌腱部分可以在肱骨头颈位置形成袖套状的结构，并包裹于股骨头之上，上方的喙突弓为喙突、喙肩韧带、肩峰共同组成，肩峰下滑囊位于二者中间。骨骼间的正常关系是靠肩袖组织来维持的，因为肩袖的起点与终点均为骨。肩袖组织具备两个作用：①外展与外旋肩关节，②其他的肌肉进行运动时，作为旋转中心用于肱盂关节的稳定。肩袖损伤是临床上最经常看到的一种肩关节部位的损伤，肩部关节出现不稳定与疼痛的主因就是此情况导致的。临床表现无明显的体征和症状，四边孔综合征、颈椎病等引发的肩部障碍或疼痛与肩袖损伤引起的症状很难区别开来。选择正确的治疗方案和恢复运动功能都依赖于医生对于影像的正确诊断。锁骨外的股骨头间距和A-H间距即为肩峰下间隙骨性距离，A-H间距正常值是10～15 mm，狭窄指的是间距小于10mm，严重肩袖损伤指的是小于5mm，所以放射科医师要重视肩关节A-H间距的测量。

冈上肌出口位的影像可以清楚显示肩峰的下间隙、下骨赘及形态。本次研究中Ⅰ型肩峰患者6例（27%），Ⅱ型和Ⅲ型肩峰患者有16例（73%），这些数据都说明了肩峰形态与肩峰撞击征有着较密切的关系。肩峰下骨赘的形成是引起肩袖出口处结构性狭窄的重要因素，冈上肌出口位片能够清楚地发现在肩关节正位片下不能显示的肩峰下骨赘，本组研究中的22名患者中共有6例肩峰下骨赘形成，与检查之前用关节镜检查得出的结果一致。此疾病的病因是肩峰下间隙出现变化，即变小，进而导致隙内组织发生严重的磨损，常规检查所拍摄的肩关节正位片不能完全显示肩峰下间隙，而冈上肌出口处的影像图片却能够清楚显示肩峰和股骨头间隙。本组22名患者中，有12例患者的A-H间距＜10mm，并且在MRI检查后均提示有肩袖撕裂。观察冈上肌出口位的影像图片，胸廓与肩胛骨是可以完全分离的，其解剖整体观看显示非常清晰。肩胛骨的内缘和外缘出现重叠，并形成正确侧位，可以清楚显示出肩胛骨的移位和骨折情况，同时结合肩关节的正位影像，得出正确诊断，对于临床具有重要意义。