咽喉反流性疾病的诊断与治疗研究进展

文/蒋守喆，王涛，韦飞虎，刘亮章，徐梦桐，方光敏

咽喉反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）主要是指胃内的容物因为多种原因反流到了食管上括约肌的部位，比如鼻腔、咽喉以及气管等[1]，对反流部位的黏膜以及器官都造成了较大损伤，从而导致机体出现一系列疾病就是咽喉 反 流性 疾 病（laryngopharyngeal reflux disease, LPRD）。大量临床研究表明，LPRD和胃食管反流性疾病（gastroesophageal reflux disease,GERD）存在较大的差异，例如胃食管反流性疾病主要发生在夜间仰卧位，在食管下括约肌松弛的情况下导致胃内容物反流到食管，引发症状表现。而LPRD则往往发生于白天直立位，是由食管上括约肌松弛引发的胃内容物反流，LPRD的反酸和烧心症状不够典型，导致相当一部分患者在耳鼻咽喉科就诊，因此受到了临床越来越多的重视[2]。目前针对LPRD的发病机理和临床诊疗尚存在不统一性，需要进行深入研究。

1 咽喉反流性疾病的诊断

1.1 体征和症状诊断

咽喉反流性疾病患者在临床症状上大都具有咽部异物感、反酸、持续性清嗓、声音嘶哑等表现，部分患者还会伴有哮喘、痉挛或者呼吸不畅[3]。不过由于咽喉反流性疾病在症状表现上和相关咽喉疾病相似，因此只依靠症状体征诊断咽喉反流性疾病有着较低的特异性。因此为了提高体征症状诊断咽喉反流性疾病的准确度，临床有学者制定出了反流症状指数量表，用于评估患者症状指数，方便LPRD的确诊。验证表明，通过症状指数量表通过体征诊断LPRD，有着较高的实效性和可信度[4]。

1.2 双探头24小时pH监测

目前临床关于LPRD的诊断金标准为双探头24小时pH监测。在具体操作方法上，其是指在患者鼻腔内放置两个pH检测探头导管，通过口咽部以及鼻孔往食道下端进行探寻，通过近远pH探头对患者食道内pH变化进行电极记录，从而对反流是否存在做出准确判断[5]。陈志凌等学者在研究中对pH检测判定机体发生咽喉反流疾病的标准组进行总结，主要包括四个方面：一是pH值在4以下。二是UES上方探头的pH值和LES上方探头pH值同时产生下降。三是pH值下降发生时机不是患者吞咽以及进食时。四是pH值的下降趋势是快速下降，并不是缓慢降低。该学者认为，尽管24小时pH检测只能够对酸反流做出检测并不能对非酸性反流完成检测，但其能够对反流物pH值以及酸性反流pH值进行精确监测，因此在临床上其是一种被广泛接受的诊断方法[6]。

1.3 阻抗监测

多通道腔内阻抗监测（multichannel intraluminal impedance,MII）在诊断过程上，主要是指利用多导电极经过鼻咽进入到食管中，导丝内各个电极之间的电流会产生变化，是对电极之间电阻抗变化的很好反应。并且不同物质有着不同的电阻抗，因此能够通过电阻抗变化来知晓食管内的物质流动方向。在人体正常吞咽情况下，食管自上而下电阻抗产生降低，在固体、气体以及液体在导电性上存在差异，因此运用该方式在对反流进行监测的同时，也能对反流物的性质做出判断[7]。王嘉森学者在研究中指出，多通道腔内阻抗监测虽然能够对反流是否发生做出准确监测，但其并不能对反流物的酸碱度做出准确判断，该学者认为应该将多通道腔内阻抗监测和双探头 24 小时 pH 监测结合起来，发挥出更好的诊断价值[8]。

1.4 胃蛋白酶检测

无论是多通道腔内阻抗监测还是双探头 24 小时 pH 监测，二者都是有创性检查并且诊断过程较为繁琐，会给患者带来不适导致接受度低。而胃蛋白酶检测能够在有效做出诊断的同时，避免检测给患者带来额外的痛苦。胃蛋白酶作为一种消化酶，其在酸性条件下有着比较高的活性，在pH6.5以上的环境下又会失活，其对反流有着极强的敏感性。目前常用的有通过痰液唾液检测和咽喉部黏膜活检检测，具有方便快捷且无创的优势，有着重要的深入研究价值[9]。

2 咽喉反流性疾病的治疗

2.1 一般治疗

一般治疗也是该病的基础治疗，主要是对患者的生活习惯和饮食方式进行改善，减少疾病诱因，控制病情。例如及时戒烟戒酒，控制自身体重，在餐后保持适量活动等，对一些不利于消化的食物减少摄入，包括浓茶、咖啡以及巧克力等。从而促进患者肠胃蠕动和唾液分泌，有利于病情缓解。虽然目前并没有大样本的临床研究证实生活方式改善对该病有着理想治疗效果，但其作为辅助治疗所发挥出来的重要协助作用已经得到了临床广泛认可[9]。

2.2 药物治疗

目前针对咽喉反流性疾病，临床治疗应用的首选药物为质子泵抑制剂(Proton pump inhibitors,PPI) ，该药物使用效果得到了临床公认。其主要作用机理是对胃壁细胞的H+-K+- ATP 酶进行抑制，让胃酸的分泌得到明显减少，反流事件发生率就会相应降低，有着良好的治疗效果[10]。PPI治疗是临床重要的抑酸治疗药物，也有大量研究证实其治疗效果。陈志凌等学者在研究中对咽喉反流性疾病患者实施PPI治疗，研究发现，PPI虽然起到了理想治疗效果，但在治疗过程中也存在一定缺点。该学者发现，有部分患者在PPI停止使用以后，会产生酸反跳问题，长期抑酸治疗停止后胃酸会出现反弹性的过多分泌，导致疾病的再次复发[11]。此外综合大量PPI治疗研究来看，目前关于该药物使用的最低剂量尚没有统一明确标准，导致临床治疗中患者症状缓解后药物停用时间不够明确，这也在一定程度上导致患者长期服用PPI产生依赖性，增加了副作用发生风险。临床另有研究指出，长期应用PPI的患者其身体对钙的吸收会受到较大影响，导致骨质疏松风险加大，而且在和氯吡格雷联合应用过程中，还有可能出现心血管疾病，这都是日后咽喉反流性疾病PPI治疗应用所需要重点研究的问题[12]。

2.3 手术治疗

咽喉反流性疾病的手术治疗，主要针对对象是患者非酸性反流症状明确并且存在严重并发症对生命安全造成直接危及，例如喉狭窄以及后喉肉芽肿等，此类患者往往药物使用效果不佳，并且反流症状严重有着较高的治疗难度[13]。目前临床手术治疗最常见的术式是胃底折叠术，手术原理是通过手术实施加强LES的张力，从而有效避免反流发生。该手术治疗效果得到临床确切证实，但其有着较高的治疗成本和较大的治疗创伤，在临床没有得到广泛应用[14]。

3 结语

目前关于咽喉反流性疾病的诊断和治疗还有诸多问题等待研究，在诊断方法和规范治疗上都缺乏一种大样本支撑的明确标准，并且关于该病的产生机制，临床上大量学者也都持有不同意见。在今后的研究上需要加大样本研究量，强化临床基础研究，通过高治疗以及大规模的临床对照来证实某种诊断或治疗方式对该疾病的应用效能，对诊断标准和治疗规范做出明确规定，有效改善患者预后[15]。