尊严疗法在安宁疗护终末期肿瘤患者中的应用
2021-11-28傅继红
刘 萍，傅继红，刘 佳
（上海市黄浦区顺昌医院 上海 200023）
尊严疗法是一种可以有效提高肿瘤晚期患者尊严的新型心理疗法，目前众多国家皆证实其在增强肿瘤晚期患者尊严感、提升其对生命意义认知水平上具有一定成效[1-4]；同时它已被纳入美国临床肿瘤学会（ASCO) 姑息治疗临床实践指南[5]。在我国尊严疗法处于起步阶段，尚未被正式引入安宁疗护实践。据报道，我国肿瘤晚期患者尊严丧失的发生率高达53.3%～63.3%[6]，亟需进行尊严相关的干预。笔者现将尊严疗法在安宁疗护终末期肿瘤患者中的应用进展综述如下，以期为加快我国安宁疗护护理的发展，形成中国本土化的尊严护理干预提出启示。
1.尊严疗法的概述
1.1 尊严疗法概念
尊严疗法（Dignity Therapy，DT）由加拿大学者Chochinov 等[7]于2004 年提出，并于后期做了补充和完善，是一种针对临终患者的个体化、简短的新型心理干预方法，旨在减轻患者的悲伤情绪，提升其人生目的、意义、价值感，降低精神和心理负担，从而提高患者生命质量，增强患者尊严感[8]。
1.2 尊严疗法的实施
1.2.1 尊严疗法的访谈
提纲尊严疗法的实施一般依据访谈提纲进行，具体为：（1）请讲述一下您的人生历程，尤其是您认为最重要的或记忆最深刻的事情。（2）您有什么事情特别想让家人了解或记住的吗？（3）在您生活中承担过哪些最重要的角色？（4）您一生中最重要的成就、最自豪的事情是什么？（5）您有什么事情想要对您爱的人再说一次？（6）对您爱的人有什么祝福或期望？（7）您有什么宝贵的生活经验想要传承给您的家人吗？（8）对您的家人还有需要特别嘱咐的吗？（9）您还有其他需要补充的内容吗？访谈内容可以根据患者的实际情况进行调整。
1.2.2 尊严疗法的实施人员
主要采用访谈的形式，必须由经过专业的尊严疗法培训人员进行，这些人员可以是心理治疗师、临床医生、护士、牧师或社工等[8]。
1.2.3 尊严疗法的实施步骤
（1）确定对象并进行宣教：一般情况下适用人群的选择根据预计存活时间来定，其中肾病、肿瘤疾病、急性神经系统疾病等具有生存期限患者最适用尊严疗法[9]。随后向患者讲解实施尊严疗法的目的、实施步骤等，向患者提供访谈提纲，以便患者能够认真思考访谈内容；此外，须向患者说明访谈过程需要录音，目的是为了记录完整的故事文本。
（2）收集并核实患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、教育经历、工作情况、家庭成员及疾病诊断等，为尊严疗法的实施提供完整的“故事框架”[9]。
（3）访谈：引导患者情绪，以患者的角度展开咨询和访谈。在遵循患者意愿的基础上抓住对患者有意义的问题进行访谈[10]。在访谈过程中访谈者必须全身心地投入，适当的表达同理心，使患者感受到被重视、被尊重，从而主动向访谈者敞开心扉，表达自己的情感。
（4）收录并装订：一般在访谈后3 天内要完成初步编辑，并与患者共同核对并协商，达到实时传达患者意志的目的[11]。最后，根据患者的意愿将故事文本返还给患者及其想要交给的人，使其得到传承。
2.尊严疗法的应用
2.1 尊严疗法在国外的应用现状
2017 年西班牙学者Marina Martinez1 等发表的最新系统评价中总结了28 篇文献的结论，其结果分析明确表示尊严疗法在提高临终患者尊严水平的同时，还降低了患者临终前焦虑和抑郁情绪。美国学者Montross LP等[12]的研究表明，尊严疗法不仅对患者有益，对家属来说，能够提高其生活质量，减少丧亲之痛；对医护人员，可以使其更加了解患者，加强护患间的联系，同时也能提高医护人员对于工作的满意度。而日本学者 Akechi等在其研究中表明，有14%的晚期肿瘤患者是抗拒尊严疗法的，他们认为该方法极易使他们想到自己即将死去，产生消极思想，故在日本，尊严疗法并不适于所有的肿瘤患者。
2.2 尊严疗法在中国的应用现状
目前，中国缺乏对临终患者的专业心理疏导与关怀。一方面，受中国传统文化背景影响，对谈论死亡较为忌讳，患者及家属配合度差；另一方面，由专业心理医生、心理咨询师组成的临终关怀服务团队在我国尚未形成体系[13]。尊严疗法在中国安宁疗护肿瘤末期患者的应用还处于起步阶段，尊严疗法这个概念并不为人熟知，相关研究文献较少，主要探讨尊严疗法在晚期癌症患者中的干预效果。如龚艳等[14]发现尊严疗法有利于提高胰腺癌患者的个人尊严感和生活质量，进而提高其生存意愿；袁荣明[15]和蔡囡丽等[16]关于尊严疗法在肝癌及肺癌晚期患者的应用探讨结果提示该疗法对于降低患者的尊严压力水平、改善其抑郁焦虑状态有重要作用。
3.尊严疗法在我国实施中存在的问题及影响因素
3.1 社会文化因素
由于东西方文化差异，东方人较为含蓄、情感内敛，很少与人交流生命价值、人生意义等话题，虽然患者有精神心灵需求[17]，但缺乏引导和诉求的途径[18]。同时中国死亡教育的缺失[19]，临终患者乃至家属缺乏正确的生死观，容易对死亡相关话题产生负面情绪，因此当实施尊严疗法访谈时，患者可能出现剧烈的情绪波动。
3.2 研究的局限性
国内的研究仅局限于针对临终患者群体，缺乏其他角度的研究。尊严疗法能否得到包括患者家属、医护人员等接受和认可，还需要进一步的研究探讨。另外，尊严疗法纳入到临终关怀的治疗范畴中，其能否取得一定的经济和社会效益，需要进一步评估[20]。
3.3 访谈提纲的应用缺陷
国内针对尊严疗法的研究所应用的尊严疗法的访谈提纲均是近乎英文直译，未对其是否适应中国国情和文化进行考量。
3.4 实施者与环境因素
尊严疗法的核心是为患者提供一个能够使其敞开心扉、尽情表达内心真实感受的机会，访谈需要确保单独安静的空间及充足的时间，1 次访谈约60min。但在我国医院很少有条件给患者提供安静的倾诉室，而高强度的护理工作也占用了护士大部分的时间，很大程度上影响了尊严疗法的实施。另外，安宁疗护病区很少配备心理治疗方面的专业人员，导致尊严疗法实施困难[21]。
4.小结
安宁疗护实践指南（试行）》提出，给予患者心理支持并对家属进行丧亲辅导是安宁疗护的重要部分[22]。尊严疗法作为一种简短的新型心理干预方法，在减轻终末期肿瘤患者的悲伤情绪，提升其人生意义、价值感，降低心理负担，提高患者生命质量等方面均有较好的应用效果。但尊严疗法在我国的应用尚处于起步阶段，及早探索出适合中国患者心理特点、符合中国文化背景尊严疗法，具有积极长远意义。
