儿童高热性中性粒细胞减少症血流感染的病原及耐药性变迁

吴瑶铭，赵瑞秋（通讯作者）

（重庆医科大学附属儿童医院小儿感染科 重庆 400014）

高热性中性粒细胞减少症（Febrile Neutropenia，FN）是儿科恶性疾病化疗过程中最常见的并发症，发生率约为34%，行造血干细胞移植者并发FN 的概率更高，达83.7%[1-2]。其中仅10%～20%的病例由微生物学检验证实为血流感染。血流感染者病死率高，严重威胁患儿生命，自经验性广谱抗生素广泛应用之后，相关病死率明显下降，故有效抗感染治疗对FN 血流感染患儿至关重要。为提高临床医生对各地病原分布、变迁情况及药敏情况的了解，故作综述如下。

1.几种最常见细菌的检出率及耐药性情况

1.1 革兰氏阳性菌

（1）凝固酶阴性葡萄球菌（Coagulase negative staphylococcus，CNS）：是常见的皮肤寄生菌，致病力弱。2007 年以色列地区一项单中心回顾性研究[3]纳入1988—2004 年某医院儿童FN 菌血症642 例，检出903株细菌，发现CNS 在1988—1995、1996—2004 两年份组中均是最常见的检出菌种，且后年份组检明显高于前组。2012 年土耳其一项单中心回顾性研究[4]从FN 患儿收集到的811 份血培养中分离出227 株细菌，CNS 共72 株，检出率31.7%，远高于其他菌株。2015 年El-Mahallawy等[5]在埃及某医院进行一项为期6 个月的单中心前瞻性试验，232 例肿瘤化疗相关性FN 菌血症被纳入研究，所有单菌种病例中CNS 检出135 株，检出率位列第一，与该学者于2006 年在同医院做的同类型研究对比，发现两个时段CNS 及其他菌种的分布情况变化不大[6]。2013年Meidema 等[7]在荷兰2 个城市及瑞士完成一项多中心研究，从202 例儿童恶性肿瘤相关性FN 菌血症中共检出248 株细菌，3 家医院均以CNS 检出最多。伊朗[8]一项单中心回顾性研究从2007-2013 年间FN 菌血症儿童血液样本中检出细菌96 株，CNS 检出最多（27 株，28.1%）。我国CNS 检出情况与上述地区相当，上海某医院一项单中心回顾性研究[9]显示2014—2018 年儿童白血病化疗相关FN 血流感染共127 例，检出CNS34 株，是最常见的革兰氏阳性菌。而韩国报道与上述有异，Lee等学者[10]回顾性分析2010—2014 年间韩国某医院血液病区336 例菌血症，检出菌总体以革兰氏阴性菌为主，4 年间共检出26 株，CNS 检出率仅7.7%，且4 年间CNS检出率稳定。药敏情况：CNS 普遍对其他多种抗菌药物耐药率也较高。2011 年埃及检出CNS 多重耐药率较2006年有所增长。土耳其、荷兰瑞士地区报道对四环素及氯霉素保持一定敏感性。

（2）草绿色链球菌（Viridans group streptococcus，VGS）：是人体口腔、胃肠道、阴道常见寄生菌。同CNS 一样，随着化疗技术推进，中性粒细胞缺乏及黏膜炎为VGS 菌血症提供条件，自20 世纪八九十年代起VGS 即为优势菌群。1988—2004 年间以色列某医院共检出903 株细菌，17 年间VGS 检出率稳定，仅次CNS。2004—2011 年荷兰瑞士两地检出VGS 共65 株，仅次于CNS。2010—2014 年间韩国某医院报道的VGS 检出率超过CNS，位列第一。我国VGS检出率同韩国类似，天津某医院一项单中心回顾性研究纳入2014—2018 年间537 例儿童恶性血液病粒细胞缺乏期血流感染病例，共检出550 株病原菌，VGS 为最常见的革兰氏阳性菌，共109 株，检出率19.8%。然2012 年土耳其报道的链球菌属总体检出比例不高，居CNS、金黄色葡萄球菌之后。药敏情况：2013 年韩国某医院检出VGS 对青霉素、红霉素耐药率较高，荷兰瑞士药敏情况总体较韩国好，青霉素耐药性存在局部差异，我国天津地区报道的109 株VGS 对青霉素耐药率22.9%，对头孢曲松敏感性尚好。

1.2 革兰氏阴性菌

大肠埃希菌（E.Coli）：正常寄生在肠道中的大肠埃希菌通常不致病，中性粒细胞缺乏症患儿免疫功能低下，给肠道正常寄生菌创造致病条件，多年来E.Coli 是FN 菌血症患儿十分常见的检出菌。

2.小结

上世界80 年代，英、美以革兰氏阳性菌（G+）检出为主（71.3%～74%），20 世纪后位于中东地区的土耳其、伊朗，以及欧洲、埃及G+菌检出率仍在68%～75%，而位于东亚地区的中、泰、韩3 个国家G+菌占比有下降趋势（分别为51%、36%、46%）。各地G+ 菌中整体以C N S（7.7% ～58.2%）、V G S（6.3%～25.9%）、SA（2.1%～24%）检出为主。

其他种类细菌总体检出相对少见，但AB 仍在泰国有爆发，AB 及肠球菌属的耐药情况较为严重，韩国、土耳其文献报道VRE 检出率35%～40%，韩国PA 菌株对碳青霉烯耐药率达87.5%，各地需密切监测耐药情况，做好院感防控，警惕耐药菌株流行。