飞秒激光辅助白内障手术标准操作流程及效果分析

范丽琪，邓小丽，喻 娟，耿 钊

（陆军特色医学中心<大坪医院>眼科 重庆 400051）

白内障为全球范围内首位致盲性眼病，超声乳化白内障吸除术是当今世界认可的主流白内障摘除手术方式，而近年来飞秒激光的引入使白内障摘除手术有了进一步发展。飞秒激光辅助的白内障手术（femtosecond laser assisted cataract sugery，FLACS）是利用飞秒激光来完成白内障手术的切口制作、前囊膜切开、晶状体切削、角膜缘松解等步骤的一种手术方式，具有更安全、稳定、并发症少等特点[1]，特别是在治疗老年性白内障方面能够有效降低超声能量对患者角膜的影响，提高手术的稳定性和精确性[2]，受到患者欢迎。作为新的手术方式，在我中心开展初期因客观因素停手术时有发生，影响了手术进程和效率，对护理工作提出了更高要求。本研究制定飞秒激光辅助白内障手术标准操作流程并将其应用于实际中，现将其方法和结果简述如下。

1.资料与方法

1.1 一般临床资料

1.1.1 患者资料

选取2019 年1 月—4 月在本中心诊治并预行飞秒激光辅助白内障手术的患者100 例作为本次研究对象。纳入标准：确诊为白内障且符合飞秒激光辅助白内障手术的指征；年龄在18 ～70 岁；愿意且配合本研究；无严重系统功能障碍；无恶性肿瘤、精神病等。符合本组患者93 例（100 只眼），男性32 名，女性61 名，年龄18 ～83 岁。其中合并糖尿病的有8 例，合并高血压的有13 例，合并心脏病的有2 例，合并青光眼的有5 例，合并近视眼的有23 例。

1.1.2 手术医师资料

本组进行飞秒激光操作的医生持有中华人民共和国医师资格证书和医师执业证书，职称为主任医师，获取了飞秒激光辅助白内障仪器操作资质，有丰富的超声乳化白内障手术经验（超过1 万例）及飞秒激光辅助白内障仪器的操作经验（超过500 例），排除了学习曲线的影响。

1.1.3 仪器资料

本组使用的仪器型号为高视远望LensAR，2013 年通过欧盟CE 认证，2016 年获得中国注册。对环境的温度要求为：18 ～22℃，湿度要求为：＜60%。激光设备与超乳设备不在同一手术间，激光设备的手术间面积和设置都符合激光设备要求的参数标准，空气达到了《医院消毒卫生标准（GB15982-2012）》中规定的Ⅱ类环境空气消毒标准[3]。

1.2 方法

1.2.1 标准操作流程

标准操作流程分为手术前、手术当日、复查三个部分。

1.2.1.1 术前

（1）完善术前检查：飞秒激光辅助白内障患者需完善以下检查：视力，眼压，人工晶体度数测量，角膜内皮细胞计数，验光，角膜地形图，B 超，黄斑OCT，血糖，血压，冲洗泪道，输血前全套，血常规，心电图，胸片。

（2）术前评估：由白内障专科医生对预行飞秒激光辅助白内障手术的患者进行术前的评估，包括全身情况的评估及眼部情况的评估。评估合格后的患者到预约中心预约手术，我中心采取集中预约制，由预约中心合理安排手术时间及交代术前用药等注意事项。

（3）术前用药：患者术眼需于术前三日起开始点左氧氟沙星眼液4次/日，术前一日点普纳洛芬眼液4次/日。有合并全身疾病的如高血压、心脏病、糖尿病的患者有日常用药的正常服用，有使用抗凝药的遵医嘱是否停用。

1.2.1.2 手术当日

（1）设备的准备：做好设备温度、湿度的调节，激光系统24h 保持通电，不使用的情况下每周一开机检测1 次并做好记录[4]。提前自检飞秒仪器，自检通过后先进行模拟眼的测试，再进行玻片测试。测试完毕后输入当日患者资料，设置好参数，双人查对。参数设置完毕后安装一次性无菌接口（PI），进行负压的测试。负压测试完毕后备用。备好用物：无菌手套，20 mL 注射器，生理盐水，授水粘贴巾，无菌纱布。

（2）患者的准备：手术当日病房护士接诊后测量生命体征，再次评估术前检查是否完善，女性患者如长发应将头发扎于两侧，术前1 h 开始给予散瞳剂充分散瞳，复方托吡卡胺眼液点术眼四次，15 min/次，瞳孔大于7 mm 才能手术，如有瞳孔无法散开的患者及时汇报医生进行评估能否施行飞秒激光辅助手术。

（3）术前宣教：患者到手术室后，由准备间的护士进行术前宣教，告知患者手术流程以及手术中的注意事项。最后进行眼部的固视训练，伸出示指在正前方30cm处，紧盯指尖3 ～5 min/次，重复练习2 ～3 次。评估患者已较好接受宣教内容后，术前10 min 盐酸奥布卡因眼液行表面麻醉，将患者转移至手术间。

（4）术中巡回配合：使用合适的头圈固定好患者头部，并为患者做好保暖措施[5]，盐酸奥布卡因眼液点术眼，嘱双眼正视上方，关闭除湿机，减少噪声[6]。根据手术进程配合仪器的操作，顺序为：放入负压环-注水-移动平台-锁扣-调节位置-扫描-激光撕囊-激光劈核-结束，飞秒激光结束后立即点用1%复方托吡卡胺滴眼液散瞳剂[7]，用纱布拭去眼周的液体，嘱患者勿抬头，待移开位于眼睛上方的飞秒设备后再将患者扶起，由专人将患者用轮椅转移至超乳手术间进行超声乳化和安装人工晶体，飞秒激光结束至超声乳化开始的间隔时间不要超过15 min,以免瞳孔缩小，超乳手术间提前做好准备工作，患者到位立即开始消毒铺巾。取下已用过的负压装置，更换新的负压套包，进行测试，测试通过后迎接下一名患者。

（5）术后观察：手术结束后回病房观察半小时，患者无不适，测量生命体征，无异常可离开病区回家。如患者有血压高、术眼疼痛等情况，汇报医生对症处理，继续留院观察，无异常后再离院。

（6）离院指导：患者离院时向患者及家属交代术后的注意事项，包括：术后平卧，头部可抬高，脏水勿入眼，术眼禁碰撞，避免用力喷嚏和咳嗽。如果术眼剧烈疼痛需及时回院检查。

（7）仪器的整理：当日的飞秒激光手术全部结束后，登记每个患者的数据，记录治疗号所剩数量，将仪器回到park 位置后旋转钥匙关机。检查湿度和温度并记录，保证温度和湿度在安全范围内。

1.2.1.3 复查指导

次日晨按时复查，拆除术眼的敷料，测量视力、眼压，检查眼前节情况，遵医嘱使用抗生素眼液和眼膏，交代1 周后复查时间，1 月内脏水勿入眼，若出现眼红、眼痛、视力急剧下降应及时就诊。

1.2.2 评估指标

（1）成功与失败人数；（2）准时开台结果；（3）飞秒与超乳平均间隔时间；（4）患者住院时间；（5）术后并发症；（6）患者满意度调查：自制满意度问卷。

2.结果

（1）100 只眼中有98 眼（98.00%）顺利完成了飞秒激光辅助白内障手术，截囊完成率100%，预劈核完成率100%，人工晶体植入率100%。2 眼停止手术，共同的原因是睑裂过窄。负压放置一次成功的有93 眼（94.90%），二次成功的有5 眼（5.10%），扫描过程中有1 眼脱负压，重新操作后手术顺利进行，飞秒激光过程中无脱负压的。（2）100 眼全部准时开台，准时开台率为100%。（3）飞秒与超乳平均间隔时间为6.05 min；（4）患者平均在院时间2.89 h；（5）无并发症；（6）满意率为97.85%。

3.讨论

目前，手术是治疗白内障的主要方法，飞秒激光在外伤性白内障、晶状体脱位、Marfan 综合征、Fuchs 角膜内皮营养不良、剥脱综合征、全白白内障等复杂性白内障的可预测性和安全性更高[8]，患者在手术时有了更多的选择和更高的期望值。飞秒激光辅助白内障手术的手术时间短，需要仪器系统的正确运转，同时要求患者有很好的配合度，因此建立手术的标准操作流程就非常重要。

本组100 例患眼中有2 例停止手术，共同的原因是睑裂过窄，术前评估已提示，但患者期望值很高，坚持试行手术，但最后均失败，负压环无法成功放入结膜囊。可建议飞秒激光公司制作适合亚洲人尺寸的负压环或者可伸缩的负压环。98 眼成功行飞秒激光手术的患者，有部分患者出现结膜下出血，结膜下出血是由负压固定等机械因素导致，有点状出血和片状出血，术后会自行吸收，不影响手术进程和手术效果，因此未纳入统计。

负压环脱落是影响飞秒激光手术进行最多的因素，这与患者结膜过于松弛、患者配合度不佳、固定未到位、患者突然用力闭眼或眼球转动有关，本组患者在入院时，入手术室，入手术间等时机均会对患者进行眼位的宣教，让患者尽量掌握术中配合技巧，有5 例进行了二次吸附，这与患者的睑裂偏小有关，术中有1 例在扫描时发生负压脱落，重新操作后手术顺利进行，未对患者造成不良影响。未发生其他严重不良事件。

本标准操作流程规范了白内障手术的术前检查，术前预约，术前用药，入院流程，飞秒手术配合及术后的宣教，使白内障患者从门诊到病房到手术室一体化管理，整个护理工作紧凑、流畅，护士在日常临床工作时有章可循，更加的规范。飞秒激光辅助白内障手术标准流程的建立是安全有效的，同时也是非常必要的，大大地促进了眼科护理的发展。