汗证的病因病机及辨证论治

2021-11-28郑剑内江市中医医院

保健文汇 2021年4期

文郑剑（内江市中医医院）

临床极为常见的自主神经系统疾病中的出汗异常，有自汗和盗汗两种，通常情况下自汗属于阳虚范畴，而盗汗则属于阴虚范畴。汗证普遍有多种原因导致，古今医家结合汗证病理表现将其归纳为如下几种：阴阳失调、腠里开合失司、津液外泄、火热夹邪、灼迫营阴和津液外泄等几种类型。《三因极一病证方论》有提及：“人之气血，犹如阴阳水火，平则宁，偏则病。阴虚阳必凑，故发热自汗，如水热自涌。阳虚阴必乘，故发厥自汗，如水溢自流。”

现代医学中有多种疾病都伴随有汗证，其中以自主神经功能紊乱、结核病等最为常见，西医药无法有效改善汗证，而在汗证的治疗中，中医的辨证施治则更为有效，疗效鲜明。本文从汗证的病因病机和临床施治两方面展开叙述。

病因病机

古今历代医家对于汗证的病因病机早有绪论，著名医家张仲景在《伤寒论》中提到，出汗主要是由外界原因引起的，风、热、湿是最常见的原因。流汗证的发病机制包括营卫不和、心热灼烧、少阳枢机不利、湿热郁滞、阳虚泄汗、阳气骤退等。《巢氏病原论》中认为汗证来自于虚劳，认为汗证源于疲惫，提出了“阳虚自汗、阴虚夜汗”的辨证思想。金元年间，张介宾于《景岳全书·杂症谟·汗》中提出自汗与盗汗均有阴阳证，故不能说自汗一定是阳虚，盗汗一定是阴虚。朱震亨也在《丹溪新发·卷三》中提及痰和湿等湿邪都是诱发汗证的原因。王清任在《医林改错》提及有因血瘀所致汗证的患者在采用固表、滋阴和降火后疗效不明显反而加重的现象，说明血瘀也可让人产生自汗或盗汗现象，对付这类因血瘀型汗证患者，需采取血府逐瘀汤，一到两副之间就能止住汗证。总而言之，汗证的致病病机复发多样，虚实交错。

辨证论治

经络辨证。冯里学者在常规辨证的基础上，根据患者排汗部位，采用六经络治疗排汗综合征，临床疗效明确。然而，在传统的辨证治疗中，龚伟等学者根据出汗部位的经络，如阳明头汗、觉阴掌汗、少阴胸汗、少阳液汗等，治疗出汗综合征效果较好。张茗等学者在对汗证患者的观察治疗中发现，患者每天出汗是存在时间规律的，普遍在某个特定的时间段发热出汗，其他时间则无异常现象；中医治病讲究天人合一，一天共有十二个时辰，而人体则内藏十二正经，两者遥遥呼应，由此可以看出汗证的病发与天气时节有着密切的关系，因此医师可以通过病症的各类表现对特定经络实施治疗处理，效果甚好。

脏腑辨证。程绍民等学者根据《内经》中脏腑的汗、病位相关记录，发现脏腑功能障碍与异常汗密切相关，中心汗与肺、肝、胆、脾、胃等密切相关。因此，对脏腑进行辨证治疗是非常有效的。肾水不足，难以助心火，心火过高导致盗汗。《素问·经脉别论》中也提及持重远行汗出于肾，《素问·水热穴论》中也有提及：勇而劳肾，则肾汗出。肾虚则普遍汗液多，普遍存在腰膝酸软和神疲乏力等病理特点，治疗此类汗证应以补肾固气为治疗原则进行敛汗。可采用五味子汤进行对症用药。还有临床研究认为汗证是阴阳失调所致，因此，治疗原则主要在于训练调理，深入分析脾胃、气血津液的关系，中医主张从脾胃治汗证。外感风邪中暑证，采用桂枝六君子汤，健脾益胃，益气益胃。对脾肺气虚证患者，可采用玉屏风散、补中益气汤治疗，旨在养土生金，养脾养肺。而《丹溪心法》中提及：心之所藏内者为血，外发为汗。也就是说汗乃是心液，而自汗则是因为心肾脾虚所致。因此阴虚阳必凑，发热则自汗；阳虚阴必乘，发厥而自汗，总之，汗证乃是阴阳偏盛所致。养心益肾汤可从心肾两方面治疗汗证。

邪郁致汗。热郁阳明是引起出汗综合征的主要原因，《伤寒论》中提及“伤寒，脉浮滑……白虎汤主之。”认为阳明胃热而热，无形邪热填内外，导致内外热，这是汗证的基本病机。病人有体热、自汗、邪热、心烦口渴等疾病，可采取冷热疗法，可采用白虎汤治疗。《伤寒论》中提及“二阳罢病，太阳证罢，但发潮热，手足汗出大便难而谵语者，宜大承气汤”，可采用通腑泄热法治疗。湿热与脾胃是密切相关的，这是因为脾是主要的运化，就像干邪湿气一样，因此治疗汗证的重要原则为清热化湿，而湿热汗证则以清热化湿为主，辅佐渗利，以此达到祛邪的作用。临床中医治疗常用三仁汤和甘露消毒丸，疗效明确。临床上，从肝胆两方面对汗液综合征的治疗进行了研究。肝胆湿热郁结所致的出汗综合征，临床表现一般为汽蒸出汗、衣服发黄、口苦、易怒、尿黄、内衣发黄、阴痒等。治疗原则是清肝解热、脱水养生，以龙胆泻肝汤为宜。

其他。（1）调和营卫：营内不和与杂病健康是自发性出汗的重要原因，桂枝汤是治疗自发性出汗的良药。自发性排汗的发病机制以营弱、健康强为主。以弱脉自流汗为主证，无论内外虚，均可使用。（2）扶阳解表：《伤寒论》中提及“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风……桂枝加附子汤主之”，太阳病发汗过度，未解表邪，导致阳气重伤，阳虚汗漏，仍采用桂枝汤调和营卫，加附子温经复阳，固表止汗。