原发性痛经的中医内外治疗经验论述

王兴敏

[珠海市斗门区侨立中医院(广东省中医院斗门医院)，广东 珠海 519000]

痛经[1]是指行经前后或月经期出现下腹部疼痛，坠胀，伴有腰酸或其他不适，症状严重者影响生活和工作。其中原发性痛经指生殖器无器质性病变的痛经，中医学称本病为“痛经”“经行腹痛”，据统计其占痛经90%以上，临床发病率较高。痛经说法最早见于汉代张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“经水不利，少腹满痛”。可见人们对痛经的认识历史悠久，也说明存在一定的发病率。痛经的发生，在月经来潮时，阳转阴的时期，气血充盛之时，人体气血阴阳的变化失调而出现。现在临症研究也较多，各医家在辩证论治的基础上，中药内服或外治的临床治疗探索取得了明显效果。

痛经的病因病机：大多医家认为该病多因七情，六淫，脏腑功能失调等因素影响引起。有研究认为，其病因多为：体重指数低[2]，学习压力大，母亲或姐妹有痛经史，几乎不体育锻炼，经常吃辛辣食物习惯，经常进食冷饮习惯，初潮年龄小于等于14岁，经期情绪烦躁不安，害怕月经的态度等影响原发性痛经的独立社会因素，这些造成脏腑功能失调，而引起痛经。而发病机理主要是经期或经期前后受到致病因素的干扰，体质因素的影响，导致冲任气血运行不畅，胞宫经血流通受阻，不通则痛，或冲任，胞宫失于温煦濡养，滞涩血脉，不通而痛。《素问举痛论》：诸痛疮疡，皆属于心。疼痛的发生[3]，在于气血不和，气滞血瘀，不通则痛，或者营血不足，脉络失养，血虚气滞，或者肝经郁火，经络受灼，或者风寒湿，损伤经络，均致疼痛。蔡圣朝教授认为[4]，瘀血是导致痛经的主要病因。瘀血作为一种病理产物，阻于脉道，气血运行不畅，导致胞宫失养，使胞宫长期处于局部瘀阻，局部缺氧状态，病久则使瘀更瘀，如此反复加重发作。亦有治疗痛经从肝论治，调畅气血，随证加减。所谓“经水出诸肾”，肾虚也是痛经重要原因，肾气不足，气血运行无力，经前气血充盛，易出现气滞血瘀情况，见经前及经期下腹胀痛。

西医关于痛经的病因研究[5]认为主要与月经来潮时子宫内膜前列腺素(PG)含量增高有关。原发性痛经也可归咎几种原因[6]:子宫发育不全，子宫屈曲，宫颈管狭窄，子宫内膜脱落，体质因素，变态反应状态及精神因素等。近年根据细胞和分子水平调节肌肉收缩机能的研究成果，揭示了原发性痛经的关键是子宫肌反应性过高，继发子宫肌层缺血所导致的疼痛，鉴于诸种病因所诱发子宫局部的强烈反应。

1 中医诊治主要内容

中医诊治包括以下几个方面：

1.1 治疗时间

中医治未病理疗核心“未病先防，欲病防作”，即：在未病之时，防止疾病发生，既病之人，防止传变。治疗痛经应在疼痛未发生之前开始，临证时多于经前一周至经期结束，疗程直至痛经缓解后继续服药3个月经周期巩固疗效。经期痛经患者给予活血化瘀，促旧血排出，减轻疼痛为首要。遵循三步法：经前防，经期治，经后固。

1.2 辩证方面

中医药辩证治疗灵活多样，经期腹痛，病机归结为两个方面：胞脉不畅，不通则痛，或胞脉失养，不荣则痛。主要从寒凝，气滞，血瘀，血虚等论治，具体辩证分型包括：气滞血瘀，寒凝血瘀，湿热瘀阻，气血虚弱，肾气亏损。临床中常见各种证型相互交错。临症多见肾虚合并气滞血瘀。

1.3 中医治疗方式

有内服和外用等不同治疗方式，均具有疗效确切，副作用小的特点，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，标本同治，有较大的治疗优势。现代研究：外治法：关元穴[7]是治疗痛经的主要穴位之一，其功能温补元阳，调理冲任，行气活血，化瘀止痛，益肾保健。临床研究单纯艾灸，针刺，局部外敷中药，及针灸结合治疗痛经效果均明显。及经期痛经散敷脐，刺络放血等外用法也是可以临床参考使用的方法。王友仁按动调经法[8]，通过手法和呼吸的结合，增强疏肝理气，行气止痛之效。中医耳穴全息理论指导下耳针选穴：子宫，交感，皮质下，对痛经的治疗有一定的效果。穴位帖敷：药用麝香痛经膏，外贴穴位，取穴子宫三阴交，气海或腹部痛点，痛经发作时敷贴，1-3天更换一次，痛经消失后除去，也是具有明显治疗效果的经验方法。三九贴治疗寒凝血瘀型痛经[9]，药选温经散寒化瘀之药物，予穴位帖敷。选子宫，三阴交，中极，命门，八髎穴。在秋冬养阴之际，于一年中三九至寒，予对应穴位对症帖敷，取得较好疗效。针灸作为中医学的一个重要组成部分，在各种疾病的急救中发挥了极大作用。在痛经发作时，应用针灸治疗可以迅速止痛，是临床常用的急救方法，弥补了中药剂型的不足。

1.4 验方

1975年6月北京东直门医院经验方治疗痛经也有明显效果。痛经丸：全当归，赤芍，生蒲黄，生五灵脂，延胡索，益母草，川芎，用于血瘀型痛经。功能活血化瘀，理气止痛。针灸选穴:关元，子宫，三阴交，舒肝理气，祛瘀止痛为治疗肝郁气滞痛经。现代临床研究：萸桂止痛汤[10]治疗原发性痛经-寒凝血瘀证，同时《金匮要略》中温经汤，治疗痛经临床应用较广，临床效果好。临床研究众多的方剂，如少腹逐瘀汤治疗血瘀性痛经，吴氏痛经膏[11]用膏方治疗虚性痛经，临床研究的多样化，治疗本病的效果满意。

1.5 西医

西医方面治疗痛经，多在痛时应用前列腺素合成酶抑制剂，或口服避孕药。或者解痉药物等。大量长期使用这些药物，会有很多不良反应。故而中医药的治疗优势逐渐突起。

1.6 个人经验

临床中，常见病患经行腹痛难忍就诊，即病患疼痛发生时：外用药物经验：外用四子散入粗盐热奄包局部热敷缓解疼痛。

吴茱萸、白芥子、莱菔子、紫苏子各200g。

加入粗盐800g，微波炉加热后，下腹痛外敷。

方解：其中吴茱萸散寒止痛，白芥子消肿散结，通络止痛，莱菔子行气消胀，紫苏子下气，除寒温中，共同作用：温经散寒，通络止痛。粗盐加热后也可以止痛消炎驱寒，因其药效稳定，可反复使用。可有效缓解腹痛情况，效果显著。

在痛经发作时，应用中药四子散组成的热奄包也可以快速缓解患者疼痛。是临床常用的急救方法，弥补了中药剂型的不足。且无局部疼痛及晕针等风险。

另有两则内服中药之验案，通过辩证论治予不同方药治疗。

2 病例分析

病例1：

刘某，39岁，就诊日期：2019-9-20，主诉：经行腹痛20年，末次月经：2019-9-7量色质同前。初潮后出现痛经，行经第1天下腹疼痛，胀痛为主，无放至他处，无肛门坠胀感，恶寒出冷汗，怕冷，腹泻，无发热恶心呕吐。无进行性加重，时现无腰腹痛，眠差，有性史，G0，无生育要求。舌淡红，苔微黄，脉弦滑。诊断：痛经。辩证：肾虚伴气滞血瘀，治以补肾活血行气止痛。

处方：青皮10g 乌药10g 远志10g 熟地10g

淮山15g 茯苓15g 党参20g 白术15g

泽兰10g 淫羊藿15g 柏子仁10g 续断15g

柴胡15g 合欢皮10g 甘草5g

方解：方中青皮，乌药行气止痛，党参，白术，茯苓健脾益气，党参，提高免疫力，增强造血功能，活血补肾。柴胡，疏肝解郁，行气合欢皮安神解郁，活血消肿，淫羊藿，温肾壮阳，强筋骨，祛风湿，熟地补肾滋阴，川断补肾温阳，山药健脾补肾，养后天之本，柏子仁养心，泽兰通经，甘草调和益精诸药。本例痛经日久，迁延不愈，邪实久滞，便耗伤气血，血海空虚，胞宫失养，不荣则痛。运用党参，白术健脾益气，熟地，川断，淫羊藿补肾，补其正气，治本。气郁邪实，行气去其标。标本兼治。该病患复诊时，诉痛经明显缓解。继续服药2月至经行疼痛缓解。

病例2：

柳某，25岁，因经行腹痛5年于2020年8月25日就诊。诉LMP:2020-8-9*6天净，量中，色红，夹块，经行前三天下腹阵发性胀痛，月经后2日腰酸，经行四肢冷。平素五心烦热，经前乳房胀痛。平素月经周期22天一行。否认性生活史。中医四诊：身形偏瘦，面色如常，纳可，偶有眠差，大便不易解，小便可，舌暗，苔黄腻，脉细弦。辩证：气滞血瘀伴阴虚，处方：两地汤加减，予行气活血，滋阴舒肝。具体方药如下(颗粒剂)：

生地黄10g 地骨皮10g 白芍10g 牡丹皮10g

茯神10g 丹参10g 青皮10g 牛膝10g

知母10g 香附10g 柴胡6g 五灵脂10g

延胡索10g 栀子10g 甘草3g

共五剂，每日一剂，水冲服。

方解：生地黄，地骨皮，白芍滋阴泻火，丹皮化瘀活血，茯神健脾安神，丹参化瘀活血，青皮，香附行气止痛，牛膝引血下行，知母滋阴泻火，柴胡疏肝行气，五灵脂，延胡索活血止痛，栀子舒肝下火，甘草调和诸药。

患者服药后下次月经来潮后腹痛减轻，五心烦热减轻，仍腰酸，四肢冷后辩证加减调理2月余，诸证俱轻。本例病患体瘦，痛经日久，伴随症状较多，仍考虑经前气血运行不畅，阴虚火旺，阳气隔绝故五心烦热，四肢冷，予对症治疗。经后继续调理至诸证渐消。

3 总结讨论

原发性痛经，为临床常见病。给广大痛经患者的生活带来痛苦。临床研究涉及多个方面:药物治疗及针灸，帖敷，理疗等均有较好的疗效。临症中，痛经的发生具有显著的周期性[12]，在治疗上，也应因时制宜，选择最佳的治疗时机，以其取得最佳的疗效。一般经前一周开始治疗，用药以疏通气血为主，重在消除气机之郁滞和血脉之瘀阻，使气血流畅，通则不痛。对于月经不规则的患者，经前期治疗时间窗的确定须结合患者的舌脉及全身症状进行判断。必要时结合中医周期治疗，调整月经周期。针对反复性问题是中西医都要面对的问题，我们也在不断的探索。能行之有效，建设良好治疗方案，取得的经验，也是在前人的研究，在临床中使用获效。补肾活血行气法攻补兼施，值得临床借鉴。