刘学义教授应用当归四逆汤治疗痛经的经验解析

文/王连，刘学义

1 痛经

一般的，痛经指的是女人在月经期间或是月经前后所出现的呈周期性的小腹疼痛，以及伴随的呕吐、恶心、腰酸等不适症状，又或者疼痛放射至腰骶部，甚至出现大汗淋漓、面色苍白、剧痛昏厥的现象，可能会对学习、生活和工作产生影响，也叫作“经行腹痛”，属于一种临床常见病[1]。除青春期少女外，未婚或未孕的年轻妇女都是主要的发病群体。刘学义教授从医四十多年，临床经验十分丰富。本人能够跟随刘教授进行学习是一种荣幸，在此期间获得了很大的启发，刘学义教授在治疗痛经时使用当归四逆汤，治疗效果显著，现在本人就介绍一下经验所在：

2 病因病机

很多的古籍都清楚记载着痛经的病根起因，最开始的是《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中就有写到，“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见”。明代的张景岳在《景岳全书·妇人规》中也把痛经的原因归纳出来，还以疼痛的性质、时间为依据做辩证。

在刘学义教授看来，痛经和冲任、子宫、气血、经络、个人体质以及不良的生活习惯等密切相关。而引起痛经的主要机理是寒凝血瘀，不通畅就会疼痛。经期前后，气血由盛满转为亏虚，气血、冲任发生剧烈变化，导致体内五脏六腑的气血运行不通畅，血脉的运行受到阻碍，进而出现不通则痛的现象。大多数病人的临床表现都是月经前、中期小腹冷痛，以绞痛这一种性质为主，遇到寒冷时疼痛感会加剧，感受到温热时疼痛则会减轻；疼痛严重的病人在腰骶部可能会出现放射痛。舌淡，脉沉紧，四肢冰冷，怕冷喜暖，面青唇紫，月经量少且经血颜色暗黑，出现血块，冬天容易发冻疮。西医在进行妇科检查时，大多数病人都没有明显异常。

3 治疗原则

在刘教授看来在治疗痛经前，应该了解疼痛的性质、时间、程度，以此来辩证虚实，之后才能制定出不同的治疗方案。通常来说，在经前或者月经前期发生疼痛的大多属于实；月经快结束或者已经结束时才发生疼痛大多属于虚。绞痛、刺痛、拒绝揉按的也属于实；喜好揉按且为隐痛的大多属于虚。持续性疼痛是由于血瘀；时而痛时而不痛的是由于气滞。

刘教授觉得临床病人的痛经大多是由于寒凝血瘀。表面为血瘀，实际上源头是寒凝。寒凝可分为内生寒邪（虚实夹杂）和外感寒邪（实证）这两种。外感寒邪的人治疗时应该以化瘀止痛、散寒邪为主。而前者通常身体虚弱，应该要保护元气，人体的元气之本是肾阳，它能够促使经血更加通畅，所以治疗时主要应该活血止痛、温补肾阳。在治疗痛经时，要分为两个时期：月经前期及整个经期要以治标为主。重点在于散寒止痛；平时治疗时应当注重治本，重点在于温补通络。《素问·调经论篇第六十二》中写道：血气之人，喜温恶寒，寒冷时泣不能流，温暖时就消而去之。

第一，月经前期主要是痛，痛经的部位大多为小腹，属于“不通则痛”。这大多是因为下焦寒湿凝滞，导致太冲脉和任脉的气不和，从而引发疼痛。这种疼痛的特点大多数为拒绝揉按、月经来就疼痛减轻。

第二，经期的经痛主要是体虚，大多因为月经期间涉水、冒雨或者在阴湿的地方长期居住，寒邪客于冲任，气血出现凝滞进而导致痛经。因此，治疗时主要是养血，辅以散寒化瘀。

第三，月经后期出现的痛经主要是虚实夹杂或是虚，在刘学义教授看来痛经的根本原因是血瘀和肾阳虚，经后期子宫藏精气而不泻，血海空虚，子宫因为失去了肾阳的温养而出现寒凝血瘀，此时的重点在于辩证求其原因，以此为依据来治疗根本机理，治疗时主要是化瘀止痛和温补肾阳。

刘学义教授在临床治疗疑难杂症时，善于使用经方，他推崇用张仲景《伤寒论》之中所记载的当归四逆汤来对痛经进行治疗，可以使得病人的疼痛得到很大程度的缓解，加速其康复，并且能够很大程度上降低复发率。将阳气充足起来，化除瘀血，充足经血，那么痛经自然就会减轻。以补肾化瘀为主的同时，还能够健脾，使用山药、茯苓、白术等药材来补养后天以弥补先天的不足。

4 当归四逆汤

东汉张仲景的《伤寒论》中记载了当归四逆汤，它能够治疗的病症的病因都是外受寒邪，寒凝经脉，素体血虚，气血运行不畅。这一药方中包含当归、甘草、桂枝、大枣、芍药、通草、细辛等7味中药，其中当归甘温，能够养血行血，有减轻月经期间血液凝滞的作用。桂枝辛温，在温经散寒的同时还可以活血行血，祛除瘀血以通畅血脉，二者属于君药。细辛性辛温，能够温经散寒，还可以促进桂枝温通血脉。研究细辛之后证实，它不仅仅是能消炎麻醉、解热镇痛[2]。芍药味苦，可以养血和营，现代研究发现芍药中有多种活性成分，还能拥有镇痛、扩血管的功效[3]。还可以加强当归行气柔肝止痛、补益营血的功效，现代药理发现芍药和当归都可以减轻痛经，这是由于其所包含的有效成分能够改善子宫充血、减轻子宫平滑肌痉挛[4]，一起作为臣药。通草可以通经脉，大枣、甘草能够益气养血，一起作为佐药。重用大枣，不但能够和芍药、当归一起补营血，而且可以预防细辛和桂枝过于燥烈而伤阴血。整个药方中并用散寒和温阳，通脉的同时又养血，补而不滞，温而不燥，从而达到“温经散寒，养血通脉”的效果。当归四逆汤的主症是辩证时首先要注意的点，其是肩臂、腰部、腹部、腿膝等部位出现冷痛；并且主要舌脉为舌淡苔白，舌脉弦细。

5 病案举例

案例一：病人王某，年龄22岁，女。其从17岁时起，每个月行经必定会出现痛经，腹痛如针刺如刀绞，疼痛会放射到腰骶部，会流大量冷汗。过去月经量尚算正常，经期一般是7到8日，月经量不多。过去经常服用“路盖克”之类的止痛药，有所减轻，最近半年服用止痛药效果下降。病人自己表示每年冬季手足都会发冻疮。

一诊：月经第一天，月经量少，经色暗黑，有血块，小腹冷痛，热敷后疼痛感有所减轻，平常感觉疲倦乏力，喜欢躺着懒得动，大便溏。舌淡，舌苔白且腻，脉细弦。

治法：补气养血通脉，温经散寒助眠。

主方：在当归四逆汤基础上进行增减。

处方：北柴胡15克，细辛3克，通草10克，益母草30克，当归10克、川芎10克、丹参10克、桃仁10克，红花15克，党参20克，黄芪30克，桂枝10克、白芍10克、甘草10克、香附10克，乳香、没药各10克，元胡15克，白术20克，大枣30克。予7付中药，水煎服，每付服1天，每天服三次。

二诊：症状无明显改善，月经期间仍有腹痛，夜间的睡眠质量很差，无法入睡。舌淡，舌苔白且腻，脉细弦。

处方：原方加夜交藤30克，合欢皮30克，龙眼20克，鸡血藤30克，王不留行10克。予7付中药，水煎服，每付服1天，每天服三次。

三诊：本次月经来潮时腹痛有所好转，疲倦乏力较前减轻，其他的症状也都有所缓解。舌淡苔薄白，脉细弦。为了巩固治疗效果，按上方再予上方7付，水煎服，每付服1天，每天服三次。

四诊：患者再一次行经时已无明显疼痛，其余症状基本好转。

案例二：病人张某某，36岁，女，病人表示自己在33岁时意外怀孕，做人工流产手术之后调养得不好，受了风寒，于是开始出现痛经。

一诊：病人面色稍有些暗淡，眼眶下皮肤发黑。过去月经量较少，月经结束后35至45天行经一次，月经前乳房出现胀痛，触碰时疼痛明显加重；经期小腹会出现冷痛，经期之后手脚不温暖，冬天手脚上生有冻疮，全身都感倦怠乏力。舌淡而苔白，脉沉而细。

治法：养血和营，温经散寒，通脉止痛。

主方：在当归四逆汤基础上进行增减。

处方：细辛3克，当归15克，桂枝10克，北柴胡、香附各15克，甘草10克，炒杜仲10克，益母草30克，党参15克，黄芪30克，茯苓15克，白芍15克，元胡15克，乳香10克，丹参20克，白术15克，大枣30克，通草10克，川牛膝15克。予7付中药，水煎服，每付服1天，每天服三次。

二诊：服了上述的中药之后，再次行经时月经量仍少，疼痛感减轻，冷痛感也有缓解，乳房仍有胀痛；月经之后手脚仍感冰冷，倦怠乏力减轻。舌淡苔白，脉沉细弦。

处方：原方加干姜10克，桃仁10克，红花15克，瓜蒌壳15克，陈皮15克，王不留行10克。予7付中药，水煎服，每付服1天，每天服三次。

三诊：本次月经量基本正常，腹痛明显好转，乳房已无明显胀痛，四肢已温暖，乏力感好转。舌淡红苔薄白，脉细弦。

处方：继续服用上方5付，水煎服，每付服1天，每天服三次。

四诊：患者诉月经来潮时均未再出现小腹冷痛、乳房胀痛的情况。

6 总结

西方医学把痛经划分成两种，一种是继发性痛经，另一种是原发性痛经。前者又被称之为功能性痛经，指的是生殖器官并未出现明显器质性病变的那部分。中医辨证认为，大多属于寒凝血瘀，刘教授在对痛经进行治疗时，坚持以“急就治其标，缓就治其本”为基本原则，经常使用当归四逆汤，通过驱散其寒邪来止痛，疏通其气血来通络，临床治疗的效果十分显著。与此同时，他还嘱咐病人要注意起居和饮食，避免冬季的衣着过于单薄、平常的饮食过于凉，应该注意保暖，防止痛经的发生。