精神科患者单病种付费中药事管理作用探讨

冯建民，魏光强，陈 凯，钟建明，吕 丽，胡锡峰

(1.福建医科大学附属南平第一医院，福建 南平 353000；2.南平市延平区医院，福建 南平 353000)

近20年，药品生产企业迅速发展，流通环节特别是药品的使用环节在新的环境下发生了变化，大处方、高价药等一系列问题正在日益严重地影响百姓用药的安全性、有效性、经济性和适用性，已成为全社会关注的焦点。随着医疗改革的深化，医保单病种付费为主的支付方式改革不断推进，医保制度提质增效目标的不断明确，医院药事管理部门主动融入单病种付费改革之中，明确定位，转换角色，从传统的利润单元转变为多元化的效率提升单元，助推单病种付费质量费用双控制，为提高医保资金使用效率，为医保患者就医有更多地获得感、安全感、幸福感，为医务人员更好实现自身价值，为医院转换经营机制，促进供给侧结构性改革释放更多的红利，更多的发展空间，将医院药事管理从粗放式管理迈向精细化管理[1]。

单病种付费是改革医保支付方式中的一种重要模式，首先对所有疾病进行病种分类，依据既往资料计算医疗消耗，并以此为根据确定单一病种的定额偿付标准，医保结算机构按照定额偿付标准与住院人次与医院结算费用，目的在于使得医疗资源利用标准化[2]。因此，在单病种付费模式管理下，医疗机构的收入与患者疾病诊断和住院人次密切相关，与实际医疗消耗成本不相关[3]。通常是各地通过历史数据的统计分析，遴选出当地单病种付费的病种目录，并在历史数据的基础上采用加权平均法制定当地单病种中各病种的付费定额，这种方法的特点是简单易行，也照顾医院的收费，但医保管理机构的角色不应只是被动的付费方，不只是起到“出纳”付款的作用，而应是积极的服务购买者，要对医疗服务行为，包括医疗服务的质量，费用进行双控制，为投保患者管好钱，用好钱，让投保患者能获得高性价比的医疗服务产品，这就需要基于临床路径的单病种付费模式，从历史数据统计分析，病种遴选、路径细化、费用的测算，付费标准的制定，都要置于临床路径的前提下[4]。

药事管理是基于临床路径单病种付费中临床路径细化，付费标准制定，以及付费方式执行中的医疗质量、费用双控制的重要角色。我院药事管理部门通过参与基于临床路径的精神科住院患者单病种付费中的各环节，有力保障了患者和医院双方的最大权益[5]。

1 分析历史数据

单病种付费政策使大部分财务风险从政府转移到医院，促使医院内部进行成本控制，有效地控制了医疗费用的不合理增长，但同时医疗服务质量的问题也逐渐浮出水面。保证高质量的医疗服务需要政府和医院在推行单病种限价或定价的同时，采取配套的药事管理制度。药事管理者对已经统计出的各单病种药品费用的历史数据进行分析，包括药品费用占比，治疗药品、辅助用药、营养药、自费药品、基本药物的占比，抗菌药物的选择，使用时机，使用比率等进行分析，结合临床路径、诊疗规范统计不合理的药品费用及病人个人负担比例。通过对历史数据的分析结合当下各种药品的实际费用情况就能够大致得出各单病种中所需要使用的药品金额。

2 药物选择制定

为确保单病种付费病人能得到规范化治疗，确保医疗质量和安全，充分保障患者基本医疗的权益，必须制定实施临床路径，即在国家卫健委、国家中医药管理局公布的临床路径基础上，结合本地医疗机构实际，细化临床路径，实现本土化。药物选择和使用时机赋予药事管理的职责，本着合理用药、精准用药以及引用药物经济学原则，基本医疗保险责任分担机制，细化各病种临床路径中的药物目录，包括抗菌药物的选择与使用时机[6]。目前国家组织实施的第一批，第二批药品带量集中采购中的许多品种，如奥氮平片，利培酮片，左乙拉西坦片，西酞普兰片，帕罗西汀片等均为通过一致性评价的药品，疗效佳，价格低，可作为纳入精神科单病种临床路径中的首选品种。

3 用药安全药学监护

通过临床路径虽然规范了单病种付费诊疗中合理用药，能改变过去临床中药物选择和使用往往是医生“说了算”，能改变过去抗菌药物不合理使用现象，能避免因药物使用不当而带来的医疗质量与安全不确定因素，但是能否确保医生按照临床路径的规范用药，能否实现以经验用药向精准用药转变，能否不被经济利益驱动而选择药物，需要药事管理者参与到医疗全流程[7]。开展住院医嘱的前置审核，抗菌药物选择及使用时机的审核，静脉滴注或口服片剂长期医嘱的审核，多学科联合诊疗的用药方案，对不合理用药情况的及时干预，为临床医生提供药学信息支持，参与患者用药评估，药物重整，积极防控常见并发症等，都是药事管理部门可以重点开展的工作内容，受益于患者。

4 医疗成本控制

医疗成本控制是指在医疗成本形成过程中，根据事先制定的成本目标.对医疗服务过程中的消耗。本着厉行节约、杜绝浪费的原则，进行严格的计量、监督和指导。随着药品零加成及医保支付方式改革的不断推进，药品费用已从利润转为成本，“以药养医”机制已经破除。不该用的药品，可用可不用的药品，辅助用药，营养药品等使用只能增加医疗成本。通过药师参与制订的临床路径有了合理用药的遵循，通过药师参与临床查房，病例讨论，病房会诊，指导合理用药以及药师对临床合理用药的监控，促进精准用药，减少药品使用种类，降低不良反应发生率，提高医疗质量，从而降低医疗风险和病种成本，让医院受益[8]。

5 绩效管理评价实施

由药事管理部门设置合理用药考评指标，主要指标有，门诊病人抗菌药物使用处方比例、住院病人抗菌药物使用率、一类切口预防使用抗菌药物比例、急诊患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、基本药物使用比例、医保目录外用药比例、医保限制药品使用比例、医保病人自费药品负担比例、门诊病人次均药品费、出院病人次均药品费、退药率、辅助用药率、药源性感染率，静脉滴注率等，考评方法采取日常监测与定期考核结合，考评结果与科室和个人的绩效工资、评先、评优挂钩，通过参与绩效分配管理提升促进合理用药水平[9]。

6 药品信息推送

药事管理部门充分利用医院内网、院外网，微信公众号、电视、广播、微博、院报、院刊、巡诊、义诊、服务咨询窗口、社区健康大讲堂、宣传栏等平台，分别向临床科室、门诊病人、住院病人、病人家属、人民群众推送药品信息。通过推送药品科普知识，提升患者对医嘱的依从性，让患者安全用药，合理用药，通过推送基本医疗保险的责任边界政策，让患者树立合理医疗理念，通过推送药物经济学知识，让医生树立价值医疗理念，通过推送药事部门日常合理用药监测信息，让临床医生遵循合理用药规范[10]。

7 药物经济学应用

药物经济学，属于一门新兴的交叉学科，主要是应用经济学原理和方法来研究和评估药物治疗的成本与效果及其关系。药物经济学为合理用药提供依据。药物经济学研究一方面评价药物治疗成本；另一方面也重点关注药物的治疗效果和安全性。在临床科室管理中实践药物经济学理论可为最佳治疗方案的选择提供主要的参考依据。通过制定合理的成本/效果处方，保证药物的经济性和有效性，进一步实现优化卫生资源配置的目的。在这其中，临床药师的参与意义重大，临床药学干预大幅度降低了药物不良事件和处方错误的概率，同时也降低了用药成本。在全社会强调性价比的今天，成本和成本管理作为市场经济最基本的概念和基础的管理手段之一，越来越受到精神科管理者的重视。

药事管理部门在单病种临床路径细化选择药物及参与临床会诊，多学科联合诊疗方案的药物选择中，遵循药物经济学安全、有效、经济的原则，不是简单比较两种药品价格高低，更重要的是比较患者接受治疗后产生的效果，以优化临床治疗方案。在评估药品进入单病种付费目录时，要进行药品成本和健康产出的评估，要测算对医保基金产生的影响，让有限的医保资金实现最大的健康产出，让患者就医有更多地获得感[11-12]。

随着医保支付方式改革的不断深化，医保制度提质增效的要求和医保监管理念与方式的转变，以及医院经营机制转换，注重供给侧结构改革，为药事管理带来广阔发展空间和政策利好优势，药事管理者必须顺应形势，转变理念，转变思维，转变方式，主动作为，通过深度参与临床诊疗方案设计、提升医疗安全、成本控制以及医保支付方式改革的全流程，不断扩大药事管理服务面，创新服务方式提供服务水平，药事服务的成效会不断彰显，从而成为医院管理的重要角色，为患者、医院、医保三方受益共赢贡献力量。