门急诊处方不合理用药实例分析

李亚琼

(乐东黎族自治县人民医院药剂科，海南 乐东 572500)

处方点评是药师与医师沟通的重要桥梁，也是提高合理用药的重要手段之一，我院从2012年以来，根据处方管理办法对每月不少于100张的处方点评，至2018年开始进行每月不少于500张的门急诊处方点评，在2019年8月开始实施处方前置审核，严格把关，对有问题或不明确的处方及时与医师沟通，确保患者用药安全，处方前置审核的重要性不言而喻，但处方点评同样重要，笔者通过对点评处方的实例分析，增强了药师与医师的沟通，同时也提高了审方药师和医师的合理用药水平，对患者的安全用药起到积极的作用。

1 资料与方法

随机抽取2019年1-12月，每月不少于500张门急诊处方进行点评分析，共计6000张，归纳分析总结其不合理用药问题。

2 结果与举例分析

在6000张处方中，不合理用药处方116张，占1.9%，主要表现为：不规范处方(43)，用药不适宜(77)，超常处方(28)。由于不合理用药条目数存在多种，所以其加和大于总条目数。具体案例分析如下。

2.1 不规范处方

主要表现在漏写诊断、剂型或修改未签字等，这里不做举例分析。

2.2 用药不适宜

2.2.1遴选药品不适宜

患者男，年龄6岁半，临床诊断：扁桃体腺炎，开具头孢地嗪针1g+地塞米松针2mg+NS针100mL，ivgtt，bid；联合阿奇霉素0.25g+5%GS针200mL ivgtt qd，依据2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》与《国家抗微生物治疗指南》，扁桃体炎多为链球菌感染，首选青霉素，也可选一、二代头孢，链球菌属为阳性球菌，头孢地嗪属于头孢菌素类的第三代，其对阳性球菌的活性弱于一、二代头孢，建议根据指南选用抗菌药物；依据2016年版《儿童急性扁桃体炎诊疗-临床实践指南》[1]，高热或咽痛剧烈时，可以口服退热及镇痛的药物，并没有提及使用糖皮质激素治疗，地塞米松针说明书中儿童用药提示：用激素会抑制儿童生长发育，确实有必要长期使用的，应该使用中或短效的制剂，应避免应用长效制剂地塞米松，且地塞米松针加到抗菌药物中使用，容易掩盖感染进程和药物过敏反应症状，影响对病情和过敏反应的判断。不建议与抗菌药物配伍使用，这里使用地塞米松适应症不适宜。

2.2.2给药途径不适宜

患儿男，3岁，临床诊断：支气管炎，开具小儿咳喘灵泡腾片1.5g*16片，sig：1.5g po tid，泡腾片口服不合理，因为泡腾片是由药物与泡腾崩解剂压制成的，其在放进水中后会产生化学反应且释放出二氧化碳，直接口服可能发生窒息的危险，其说明书明确规定：应先将药片加入温开水使其完全溶解后再服用。

2.2.3给药剂量不适宜

患者女，57岁，临床诊断：高血压病3级，开具硝普钠针50mg+NS针50mL微量泵泵入(5mL/h)，qd联合脑苷肌肽针6mL+NS针250mL ivgtt qd硝普钠适应症：适用于高血压的急症，比如高血压危象、高血压脑病、恶性高血压及嗜铬细胞瘤术前术后阵发性高血压等的紧急降压，也可用于外科麻醉期间进行控制性降压。静脉滴注，开始每分钟按体重0.5ug/kg。根据治疗反应以每分钟0.5ug/kg递增，逐渐调整剂量，常用量为3ug/kg/min。极量为10ug/kg/min。这里诊断高血压3级，是否为高血压急症，且硝普钠的剂量没有逐渐递增(没有依血压值调整)，直接5mL/h泵入，用法用量不合理。

2.2.4重复给药

患者男，50岁，临床诊断：右踝关节痛风性关节炎，开具地塞米松针10mg+NS针*2，ivgtt qd；萘普生钠氯化钠针100mL*2，ivgtt qd及复方双氯酚酸钠针2mL im，萘普生与双氯酚酸均属于非甾体抗炎药，依据《2010年中国痛风临床诊治指南》[2]，禁止同时间使用两种及以上的NSAIDs，不然不但不增加治疗效果，反而增加了不良反应，不建议两药联合使用；指南指出糖皮质激素或促皮质激素的合理使用：对单个或两个关节受累的急性痛风的患者，给予关节腔内注射皮质类固醇可缓解症状。但口服给药一般只用于不能耐受秋水仙碱和非甾体类抗炎药或有相对禁忌症的多关节炎患者。这里静脉滴注地米联合两种非甾体抗炎药不合理。

2.2.5联合用药不适宜

患者女，38岁，临床诊断：急性膀胱炎，开具头孢米诺针2g，ivgtt，qd*2天，左氧氟沙星针250mL，ivgtt，qd*2天，米诺针为头霉素类抗菌药物，抗菌谱相当于2代头孢+厌氧菌，其半衰期约1h，建议一天多次给药，这里qd给药不合理，且根据2017年《中国女性尿路感染诊疗专家共识》[3]及《2010女性急性单纯性膀胱炎和肾盂肾炎临床治疗指南(摘译)》[4]，女性尿路感染的致病菌主要为革兰阴性菌，其首要的病原菌是大肠埃希菌其次为革兰阳性球菌、克雷伯菌与假单胞菌[5]，后者主要在妊娠期及绝经期妇女多见，致病菌多为单一种菌，该患者无特殊，左氧氟沙星针或头孢米诺针均能覆盖尿路感染的常见致病菌，且尿液浓度高，不建议联合用药也没有联合用药指征[6]。

2.2.6有配伍禁忌或不良相互作用

患者男，16岁，诊断荨麻疹，开具葡萄糖酸钙针10mL+5%GS针100mL ivgtt qd；地塞米松针10mg+NS针100mL，不合理表现为这两组药物之间没有冲管，葡萄糖酸钙针的说明书中的药物相互作用写有：禁止与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐及硫酸盐配伍，而地塞米松的全称是地塞米松磷酸钠，建议这两种药物先后使用时要冲管[7]。

2.3 超常处方

2.3.1无适应症用药

患者男，56岁，临床诊断类风湿性关节炎，开具头孢米诺钠针2g+0.9%氯化钠针100mL ivgtt qd，不合理表现为：类风湿关节炎是以侵蚀性关节炎作为主要临床表现的一种自身免疫病，没有使用抗菌药物的指征，且头孢米诺针属于时间依赖型的抗菌药物，qd给药频次不合理。

2.3.2药理作用相同

患者女，87岁，临床诊断：脑动脉供血不足，开具丹红针40mL+NS针250mL，ivgtt qd，0.9%氯化钠注射液100mL ivgtt冲管，血塞通针0.4g+NS针250mL ivgtt qd，血塞通针的主要作用：活血祛瘀，通脉活络。丹红针的主要作用也是：活血化瘀，通脉舒络。两者药理作用相似，作为辅助用药，不建议联合使用。

3 讨论

从我院处方点评出现的问题看，我院合理用药水平仍需进一步提高，自2019年8月实施处方前置审核以来，对有问题或不明确的处方都能及时与处方医师沟通，进一步确保了合理用药水平，通过对点评处方的实例分析，进一步提升了药房一线审方药师的知识水平，也让临床医师更能清楚处方问题的所在，对临床合理用药起到积极的作用[8]。