基层卫生院档案管理存在的问题和改进措施浅析

李淼

（郓城县黄泥冈镇卫生院，山东 菏泽 274700）

引言：

医疗档案是医疗机构日常工作及相关病例的文字与数据记录，是对于医疗机构来说极为重要的数据资料。对于基层卫生院来说，医疗档案是其开展日常医疗服务、卫生护理、健康教育等工作的基础，因此对医疗档案的保存与管理是基层卫生院十分重要的工作。档案管理是一项综合性工作，对管理人员的专业性、保存条件的封闭性等都有着很高的要求，精密高效的档案管理工作是确保基层卫生院提供更好的医疗服务、向着更好的方向发展的保障条件。然而目前由于基础设施条件落后、医疗资源分配不均原因的影响下，基层卫生院的档案管理工作出现了管理工作制度单一、档案开发利用率低下、档案管理硬件设施落后不齐等问题。因此，有必要就这些问题制定针对性的改进措施，以确保在新时期基层卫生院能够提供更好医疗服务，进一步提升自我服务水平。

一、基层卫生院档案管理概述

医疗机构的档案是医疗机构日常工作及内部病患等数据的记录，整体上分为以下两个部分：

（一）医药卫生档案

医药卫生档案主要指医疗机构在日常工作中产生的记录，包括科研活动、卫生管理、防疫工作、医学知识普及、药品生产与销售等活动。主要记录方式为文本、音频、录像等；

（二）医院综合档案

医院综合档案是指有关医院综合情况的所有档案，包括人事档案、技术档案、设备档案和病历档案等。医院综合档案一般由医院的综合档案管理室进行专门的保护与管理。

基层卫生院的档案多为医院综合档案，是卫生院进行日常工作必不可少的数据支撑，也是卫生院进一步发展的基础之一。活用、善用档案资料，不但能提升卫生院日常医疗服务的水平，更能够为卫生院进一步优化医疗服务体系产生良好的推动作用。

二、基层卫生院档案管理的重要性

（一）医疗档案的管理有利于基层卫生院的持续发展

医疗档案是其所属医疗机构不可或缺的重要资产，每一个医疗机构都有其独有的医疗档案，这些档案为医疗机构了解自身的缺陷、不断提高自身的医疗服务水平来说有着重要的作用；另一方面，医疗档案也是医师、护理师等人员的重要智慧凝结，对于提升医疗机构的研发能力极具价值。

（二）医疗档案可以为基层卫生院的管理提供帮助

医疗档案记录着许多实践案例遇到的诸多情况，对于疑难病的临床诊断与精确诊疗有着重要的借鉴价值；另外，随着档案数据的不断积累、改良与优化，能够为医疗机构管理者进行医疗机构的管理工作提供辅助作用，帮助管理者提升管理能力。

（三）帮助基层卫生院提供个性化诊疗服务

个性化医疗服务是目前医疗机构发展与钻研的重点，因病患个体情况各异，因此传统的“一刀切”式诊疗很有可能无法起到良好的效果，在科学合理的诊疗方案基础上根据病患的个体情况制定针对性的治疗方案，有利于缩减治疗成本和帮助病患更快的治疗疾病。基层卫生院目前也在探究个性化诊疗的实现途径，而对医疗档案的有效利用就是达成个性化诊疗的重要方法，通过对医疗档案中的诊疗实例的研究与参考，能够快速分析出病患的病例特殊之处，第一时间做好应对准备工作，这样能大大减少病患治疗所需的时间成本与经济成本，并有利于病患疾病更快痊愈。

三、基层卫生院档案管理存在的问题

（一）基层卫生院管理层对档案管理工作不够重视

对于基层卫生院的档案管理工作来说，存在的一个比较重要的问题便是卫生院的管理层对档案管理工作不够重视。对于基层卫生院的管理层来说，他们相较于不能立即产生价值的医疗档案，更加侧重于对医疗技术的钻研，日常工作的中心也主要放在诊疗之上，对于医疗档案的记录与保存较为疏忽，并且在档案管理上常常指派医院其他工作人员兼职进行，大大增加了档案记录缺失与档案丢失发生的风险；另外，基层卫生院的工作人员对医疗档案的重要性也认识不足，认为记录档案是一件可有可无的事情，工作结束后偶尔会进行文字记录，而绝大部分时段不会记录档案，这就导致档案储备产生了大范围空缺。

（二）基层医疗机构档案管理制度单一

档案管理是一项综合性工作，需要非常全面的管理规范与管理制度，然而基层卫生院在档案管理制度上却十分单一，容易导致档案丢失、档案记述模糊等问题的出现。虽然基层卫生院大多都有简单的医院运行管理规定，但其中涉及档案管理的内容都比较模糊，只有一些原则性的描述，没有对操作流程、操作准则等给出具体清晰的规范，这就导致卫生院在进行档案的记录与管理时没有具体的可参照规范，只能依据自己的理解与习惯来进行档案管理；另外，基层卫生院也缺乏对医疗档案的分类管理，例如将病历档案与科研档案混合保存，没有明确档案归档的分类与范围，导致实际工作中难以将档案运用到实践之中。这样单一的档案管理制度很难确保能够正确发挥医疗档案的实际价值。

（三）档案开发利用水平低

首先是对档案的利用不规范。部分卫生院对档案的查阅与使用没有设置权限，任何人都可以借出档案，而一些卫生院员工由于方便自身或其他原因，选择不归还档案，而一旦发生档案不归还的行为就会造成卫生院的医疗信息资源缺失；更有甚者会将档案丢失，这更加剧了医院信息资源的流失。另外由于档案查阅权限不明确，很有可能导致档案被医院以外的人借阅、拍摄、复印等情况的出现导致档案资源外流，对卫生院造成潜在的损失。

其次是对档案的开发程度不深。基层卫生院的档案中包含大量临床实践数据，如若能够合理利用必能为医院医疗服务水平的提升提供很大的帮助，然而部分卫生院对医疗档案却普遍抱持着“保护过度”的态度，过于重视对档案的保护却将其束之高阁，没有合理利用，而即使是有利用了档案的卫生院，其利用也仅仅停留在表面，对档案内容进行一些归纳总结而已，没有进行富有成效的深度开发。

（四）档案室硬件设施不齐全

受医疗资源分配与硬件条件影响，基层卫生院的档案储存与保管条件一般很难让人满意，只能选取较小的房间进行档案的保存，房间湿度较大难以接受光照，致使档案受潮、虫蚀和霉变的风险增加；档案室的防火、防盗设备与措施不全面，发生火灾、盗窃的风险增加；档案储存与记录仍然依赖纸质设备，没有合理利用计算机信息系统，档案漏记、错记、存储不全的风险增加。

四、基层卫生院档案管理的改进措施

（一）提高卫生院全员对档案管理工作的认识

档案无论是在提升医护人员的医疗服务水平方面还是在提升医院管理人员的管理能力方面都有着很好的价值，因此需要提升卫生院全员对档案管理工作的认识。第一，管理层要加强对档案管理工作的重视，提供足够的经济支持，采购全面的电子化档案管理设备，通过专业的档案管理软件系统帮助进行档案管理工作；第二，在全院范围宣传医疗档案的重要性，鼓励医护人员主动记述档案内容，并完善相关的电子设施，让医护人员学会通过信息化方式记录与传输档案，确保档案记述真实可靠；最后，可以调派专业的档案管理人员为院内档案管理工作人员进行培训，提高管理人员的专业水平，提升全员档案管理工作的管理效能。

（二）完善基层卫生院的档案管理制度

档案管理作为一项综合性的工作，不仅对管理人员的综合素养具有较高的要求，也需要非常完善和全面的规范与制度。基层卫生院应当根据自己的特性，对档案管理工作的流程制定严格的规范制度，确保病患档案等重要档案的记录数据真实可靠；根据档案的种类、内容与重要程度，划分合理的查阅权限，严格监督档案的借阅、录入和保存工作，对于不符合权限要求的借阅行为要坚决拒绝，确保档案管理工作能够正常有序地开展。

（三）加强医疗档案的开发利用工作

首先，要明确对医疗档案的利用程序并将其标准化，明确哪一等级的员工能够直接使用、同意他人使用和经过申请使用档案，并细化和标准化在档案使用中不同阶层的人员需要担负的责任和享有的权利，例如一些涉及卫生院核心内容的档案必须由院方管理者授权才能进行查阅；同时，也应当注意对知识产权的保护，一些涉及医师个人知识财产的档案要在卷宗中标明著作方，在使用时要与著作方签订使用许可协议。

其次，应当更深层次的发掘档案的开发价值。档案管理人员需要全面分析和掌握本院档案利用的规律，对不同的档案及时进行分类编辑，并对一些档案适当地进行加工与二次编辑，设立档案专题、成果介绍等由医疗档案衍生出的数据成果；同时也要积极使用计算机信息技术进行档案编辑，建立适合于本卫生院的项目信息库，购买或研发具备档案录入、档案修改、档案删除、档案查询与档案输出功能的档案管理系统，并将其普及至全院之中，让全员的档案工作都能做到数据录入真实有效、数据输出及时方便，进一步促进卫生院对医疗档案价值的发掘。

最后，要适度放开对医疗档案的保护，共享档案资源。无论是卫生院领导还是职员，都要改变对医疗档案的固有偏见，既不能将其当成不可触碰的“至宝”也不能将其当成百无一用的“废纸”，而是要认识到新时代之下医疗档案真正的实践价值，在自己的工作中找到能够利用医疗档案的着力点，在维护卫生院核心利益的基础上，将医疗档案湿度公开，让其得到更多的使用机会；另外，共享档案资源离不开网络的帮助，可以建立卫生院档案网页，将卫生院科研信息成果、档案实践成果等在其上进行分享，将一些具有实践价值又不涉及院方机密的档案进行公开。同时也能够通过网络途径与其他地区的医疗机构进行交流，做到资源的交换与共享，促进卫生院进一步提升自己的科研能力。

（四）完善档案信息化管理的软硬件配套设备和设施

为确保医疗档案能够顺利应用于实践，必须加强对档案的存储保护。首先要加强经费投入，扩大档案保存空间，提供合适的保存条件，确保档案能够长久保存，不出现霉变、丢失的问题；还要进一步推进档案管理信息化的进程，医疗档案信息化是当前档案管理发展的趋势，能够及时进行档案的查漏补缺，方便全院人员进行档案的查阅、使用和传输工作，提升工作效率的同时也能够方便诊疗患者的诊疗活动。卫生院需要从自身具体情况入手，配备足够的信息化电子设备，并做好档案管理软件的系统化、平台化和安全工作，避免出现防火墙漏洞导致数据流失和数据损毁的问题。

结语

总而言之，要想做到基层卫生院档案管理工作的进一步优化，提升档案资源的利用效率以达到提升卫生院医疗服务水平的目标，就要加强基层卫生院档案管理工作的科学化、规范化及标准化进程，以卫生院的具体情况为基准，不断提升卫生院档案管理的现代化水平。基层卫生院需要从提高卫生院全员对档案管理工作的认识、完善基层卫生院的档案管理制度、加强医疗档案的开发利用工作和完善档案信息化管理的软硬件配套设备和设施四个方面入手，进一步增强档案管理的能力，为基层卫生院持续、健康的发展提供保障。