模拟教学在普外科住院医师规范化培训中的应用

沈依，李小恩，陈舟侃

上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院普外科，上海200020

普外科学科特点包括专业面广泛、对医护人员临床 技能要求高、与多个专业学科存在交叉等，普外科作为各个外科亚专业的基础学科，开展住院医师规范化培训的意义重大，住院医师完成普外科规培后再进入其他外科专业培训中，学习过程将更加有效顺畅[1-2]。我国医学教育的重要环节之一即为住院医师规范化培训，住院医师规培是提高临床医师技术水平、临床综合技能的重要阶段，然而普外科具有整体性强、疾病涉及广泛学科知识等特点，是一门基础学科，在整个住院医师规范化培训过程中占据举足轻重的地位[3-4]。但随着医院管理体制、教学资源分配、科室带教队伍人员安排、科室带教模式等因素的影响，导致临床教学效果存在较大差异，因此如何整合资源帮助提高住院医师规培水平是科室值得思考及探索的问题[5-6]。文章纳入上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院普外科于2017年1月—2020年12月接收的80名住院医师作为研究样本，评价模拟教学与传统教学模式干预效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院普外科接收的80名住院医师作研究样本，采用随机数字表法分为两组，各40名，观察组中女27名、男13名；年龄22～29岁，平均（25.0±1.0）岁。对照组中女28名、男12名；年龄21～29岁，平均（25.4±0.8）岁。以上基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

纳入标准:均为轮转至普外科的住院医师规范化培训学员；均对研究表示知情同意。

排除标准:妊娠、哺乳期女性；中途退出培训者；累计请假次数＞2次、迟到或早退次数＞3次者。

1.2 方法

观察组在对照组教学基础上给予情景模拟教学法（scene-simulated learning，SSL）：①由普外科带教老师负责实施教学，在课程正式开始前3 d发放学习手册，课程当日将住培学员按照2人一组的模式进行分组，要求一名住院医师担任“表演实习生”，另一名住院医师扮演“观察实习生”，完成情景模拟后再角色互换，课程设置包括查房及处理病情、病情评估与处理1、病情评估与处理2、医学法律站等4站，带教老师团队包括2名普外科医师、1名普外科护士，教学过程中带教老师也参与角色扮演。②查房及处理:在这一阶段中住院医师需要汇报病例，与相关科室医务人员扮演者保持沟通，情景模拟:选择1位行腹腔镜胆囊切除术后6 d突发腹痛再次入院的患者作为教学材料，该患者经过医师查房后被通知需要请普外科ERCP组医师在手术室进行ERCP检查，再联系放射科准备检查室，请住院医师与患者及相关科室医师完成沟通。③病情评估与处理1:这一阶段要求住院医师回顾患者病历，根据实际病情制定初步诊疗方案，开具用药医嘱，与护士保持沟通，情景模拟:选择1例长期溃疡性结肠炎的老年男性患者，病历内容包括患者接受全肠切除术后出现腹泻表现、肠梗阻间歇交替发作并发症，住院医师在情景模拟过程中需要评估患者的目前症状，针对患者的并发症如何处理提出方案，调整为一级护理，告知护士治疗中的注意事项。④病情评估与处理2：该阶段需要使用标准化患者，情景模拟：病房护士联系值班住院医师查看1名术后需要插尿管患者，住院医师不了解患者的病情现状，需要回顾患者的病历，评估患者的出入量、腹部体征，如需要留置尿管，则需要住院医师与患者交流并取得患者的知情同意。⑤医学法律站:情景模拟:住院医师面对1例老年男性患者，患者因未使用足量的华法林药物导致出现并发症，住院医师需要通过医患沟通过程使得患者了解实际情况，讲解医疗法律法规，在合理范围内保护自己，最后模拟反馈与任务报告，所有住院医师在情景模拟课前、后邀请带教老师、其他配合人员在病房内模拟病历汇报，描述患者病情情况、开具医嘱等内容。⑥点评:情景模拟表演结束后由住院医师进行互相评价、自我点评；最后再由带教老师负责点评不同小组的情景模拟情况，进行纠错、解惑，帮助住院医师梳理疾病诊治思路，传授疾病诊治要求与医患沟通技巧。

对照组给予传统教学模式:普外科制定专业完整系统的学习体系，每年制定1次住院医师规培的全年学习计划，每个月要求住院医师完成学习月志，每2周带领住院医师进行业务学习，强化日常教学查房，纳入高年资医师作为带教老师，将普外科基本技能训练贯穿于整体培训过程中，培训住院医师的医德医风。

1.3 观察指标

①住院医师出科考试成绩包括理论考核与技能考核问卷，均采用百分制，得分高表示考核成绩高。②采用迷你临床演练评估（mini clinical evaluation exercise,Mini CEX）评估住院医师的临床综合技能，观察项目包括医学面谈技能、查体技能、人文素质/专业精神、临床判断、沟通技巧、条理性/效率和临床综合能力7个项目，均采用3等级、9分制评分，得分高表示住院医师临床综合技能掌握度高[7]。③观察两组住院医师临床综合能力考核结果，自制考核量表指标包括自主学习能力、学习兴趣、临床思维能力、沟通交流能力、团队合作精神。采取教学满意度调查问卷评价，评分标准包括5个维度，即教学态度、教学内容、教学组织、教学方法、教学效果，20个条目，全部为封闭式问题，分别计1～3分，非常满意:3分:一般:2分；不满意:1分；满分60分，得分越高代表住院医师对临床教学越满意。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组考核成绩比较

观察组理论成绩（93.35±2.05）分、技能成绩（95.10±1.58）分；对照组理论成绩（86.89±1.41）分、技能成绩（88.65±2.00）分；观察组理论成绩、技能成绩均高于对照组，差异有统计学意义（t=16.421、16.005，P<0.05）。

2.2 两组迷你临床演练评估结果比较

观察组住院医师Mini CEX评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组住院医师Mini CEX评分比较[（±s），分]

表1 两组住院医师Mini CEX评分比较[（±s），分]

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值医学面谈技能7.95±0.25 6.13±0.42 23.550 0.001查体技能人文素质/专业精神临床判断沟通技巧7.50±0.33 6.89±0.42 7.223 0.001 7.99±0.30 7.12±0.42 10.661 0.001 7.65±0.19 6.82±0.25 16.717 0.001 7.45±0.15 7.00±0.10 15.787 0.001条理性/效率 临床综合能力7.47±0.12 7.00±0.10 19.030 0.001 7.80±0.28 7.17±0.35 8.890 0.001

2.3 两组教学效果比较

观察组教学效果评价中占比均高于对照组，，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组住院医师教学效果比较[n（%）]

2.4 两组满意度比较

观察组住院医师满意度高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组住院医师满意度比较

3 讨论

3.1 住院医师规范化培训制度概述

高等医学院校住院医师在校期间接受系统性的理论知识学习，完成理论学习阶段后需要经历系统、严格、规范的临床实践学习，帮助住院医师紧密结合理论知识与临床实践能力，帮助培养住院医师的医德医风与临床能力，最终成长为真正为患者服务的合格医生[8-9]。我国已于2015年在临床全面启动住院医师规范化培训制度，到2020年全国范围内已经广泛开展院校教育、毕业后教育、继续教育的3个阶段，建立符合中国国情特色的规范化、标准化临床医学人才培养体系[10-11]。住院医师的临床规范化培训是针对各大医学院校毕业生提供临床系统化培训，主要从医风医德、职业认同感、主观学习态度、理论知识、技能操作、沟通能力等方面开展[12]。

3.2 普外科教学难点

普外科开展住院医师规范化培训的教学目标包括提高医师将理论知识与实践能力相结合的能力，通过规培不断提高住院医师的临床综合技能与专业素养，但目前临床普遍存在分科细致的现象，导致住院医师规培学员需要分科学习，无整体临床教学，其中普外科作为整个外科学的基础，占据临床规培教学中的重要部分；因此采取何种教学模式值得科室深思[13-14]。

3.3 普外科开展情景模拟教学法可提高考核成绩

该文研究中观察组给予情景模拟教学法明显提高住院医师的考核成绩、临床综合能力、教学效果与满意度评价结果，反映给予情景模拟教学法可提高住院医师的考核成绩，分析原因发现，教学过程中带教老师为住院医师设定具体病例情景，通过对住院医师进行分组，分别扮演不同的角色模拟疾病诊治过程，具有实践性高的特点，可培养住院医师的知识记忆、实践、沟通协作能力，为普外科医学教育提供真实、安全、可控的教学模拟环境，同时教学过程中可通过不同的教学目标模拟多种临床情况，最终达到提升教学效果、住院医师综合能力、考核成绩的目的[15]。通过情景模拟教学模拟日常病例的教学查房等过程，提高住院医师的主动参与兴趣，住院医师在情景模拟过程中可主动学习，加深记忆，基本掌握大纲要求的学习内容，可促进住院医师提前准备相关理论知识，同时完成情景模拟后进行自我点评、互相点评、教师点评等反馈，使得住院医师主动回顾教学过程中的优势与不足，提高住院医师的临床思维能力与实践能力，提高考核成绩[16]。

3.4 普外科开展情景模拟教学法可提高临床综合能力

该文结果显示观察组住院医师Mini CEX评分均高于对照组（P<0.05）。结果反映给予情景模拟教学法可提高住院医师的临床综合能力。分析原因发现，研究中将Mini-CEX考核纳入到教学考核中，确保临床工作与考核过程同步化，避免影响临床工作，具有较高的实用性与可行性。观察组通过情景模拟教学方法模拟真实病例的诊疗环境，不断提升住院医师的应急事件处理能力，提高住院医师的治疗自信心与积极性，带教老师配合小组住院医师共同模拟情景，将带教中的实际问题转化到情景中，通过演示实际疾病诊疗过程的方法建立真实情景场景，促使住院医师在特定的情景中进行疾病相关操作与问题处理，教学过程中住院医师作为教学主体，可积极提高住院医师的学习主动性与积极性、思考问题与解决问题的能力，培养住院医师的临床思维与能力，避免传统教学模式中的单纯讲解理论知识、住院医师被动接受知识、忽略发展自主学习、创造能力与发展个性的情况[17]。

3.5 普外科开展情景模拟教学法可提高教学效果

该文结果显示观察组提高自主学习能力、提高学习兴趣、提高临床思维能力、提高沟通交流能力、提高团队合作精神占比均高于对照组（P<0.05）。结果反映给予情景模拟教学法可提高教学效果，分析原因发现，教学过程中通过设置复杂的情景模拟为基础，为住院医师创造类似于客观环境的教学场所，促使住院医师亲自体验疾病诊治过程中的认知、环境、角色，在不断实践中达到自我学习、自我总结、自我反省、不断进步的目的，具有可重复性、可控性、针对性、重复性、安全性等优势。通过模拟教学训练住院医师的临床技能与医患沟通能力，通过模拟特定的医疗环境与诊治过程，通过查房及处理病情、病情评估与处理1、病情评估与处理2、医学法律站等4个阶段不断发展住院医师的能力，初步评估患者状态，构建和谐的医患关系，取得患者知情同意，书写出院总结，情景模拟过程使用简单形象的语言与患者沟通专业知识，不断发展住院医师的沟通技能。通过病情评估与处理2个阶段检测学员的基本医疗技能，评估住院医师的围术期病情处理能力，不断纠错不断进步，医学法律站阶段帮助住院医师寻找医疗错误，学会如何合理的保护自己，培训过程中不断提高住院医师自主学习能力、学习兴趣、临床思维能力、沟通交流能力、团队合作精神[18]。

3.6 普外科开展情景模拟教学法可提高教学满意度

该文结果显示观察组住院医师满意度87.50%，高于对照组67.50%（P<0.05）。结果反映给予情景教学法可提高住院医师满意度评价，分析原因发现，情景模拟教学方便实施，可帮助有效回避医疗风险，促进住院医师初入职场后快速熟悉实际医疗工作，降低医疗法律纠纷风险，放开学习，结合医疗实际与理论知识，有助于提高住院医师的学习挑战性与冒险精神，帮助住院医师更快地进入职业角色，培养住院医师的职业道德精神，打下扎实的医学理论知识与技能基础，提高教学满意度。

综上所述，普外科住院医师规范化培训中应用模拟教学法可提高理论与技能考核成绩，提高临床综合能力，住院医师对教学效果与教学满意度评价高。