CBL教学法在全科住院医师岗位胜任力培养中的应用研究

高艳霞，袁丁，孙昌华，段国宇，车璐，徐志高，李素娟，闫改勤，余言午，朱桂英，郭建军，韦毅萌

郑州大学第一附属医院急诊医学部全科医学科，河南省急诊与创伤研究医学重点实验室，河南郑州450000

我国目前大力推进分级诊疗、落实基层首诊制度，全科医生作为首诊医生，在医疗服务体系中扮演着重要角色[1-2]。2018年初我国颁发《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发[2018]3号），提出加强全科医学建设的重要改革举措[3]。中央全面深化改革委员会第十二次会议上要求持续加强全科医生培养、分级诊疗等制度建设。因此，培养合格的全科医生至关重要，把好培训质量关则是重中之重，而具备岗位胜任力是全科住院医师培养的目标。全科医学有不同于其他专科的岗位胜任力要求，因此探索适合全科住院医师岗位胜任力培养的教学方法是保证培训取得良好效果的关键。该研究2020年6月—2021年3月将案例导入式教学法（case-based learning，CBL）引入全科医师岗位胜任力培养中，拟论证CBL教学法在全科住院医师岗位胜任力培养中的优越性，以利于提高基层医疗服务质量。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将该院进行住院医师规范化培训的全科医学基地学员192名，随机分为传统教学组和CBL教学组。两组培训内容均参考《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》中全科医学专业要求掌握的临床知识和技能。

1.2 教学方案

1.2.1 CBL教学组 全科医学基地带教老师根据大纲要求，以常见病为主，选择的病例符合以下要求：病史清晰、症状体征明确、资料完整，病情相对典型，且存在可进一步分析的问题；患者病情相对稳定，易于配合；提前与患者和家属沟通，征得其同意；符合全科住院医师规范化培训大纲要求，具有可序贯、长期管理的可能性。带教老师根据选择病例准备教案，包括教学对象、教学目标、病例特征、教学流程、教学要求、重点和难点、主要讨论问题、思考题及必要的参考文献等，同时注意生理-心理-社会模式在该疾病诊疗过程中的体现，注意上级医院与基层医院在诊疗范畴、能力上的区别，侧重基层医院和社区对疾病的诊治和管理。带教老师将选择的病例提前告知学员，学员准备充分的病例资料，复习相关文献教材内容。教学过程中学员以诊疗小组模式进行病例的临床信息采集、病例讨论与总结，最后由带教老师点评学员在基本理论知识和技能方面、临床思维方面、医学人文方面的优点和不足，并提出切实可行的改进建议。

1.2.2 传统教学组 沿袭传统临床带教模式，带教导师依据规培大纲要求进行理论知识讲授和技能演示，学员主要通过听讲记忆和观察模拟等方式进行学习，在带教老师指导下接触患者。

1.3 观察指标

1.3.1 客观评价 在学习结束后由全科基地教学秘书统一组织理论与技能考核。考核内容按住院医师规范化教学大纲要求和国家统一的住院医师规范化培训结业考试考核标准进行考试。

1.3.2 全科医学岗位胜任力评分 参考既往文献报道[4]，该研究设计了针对全科医学岗位胜任力评分表，其中基本医疗服务能力占主要权重（50分），主要包括临床理论知识、诊疗技能、综合医疗服务能力；其次是公共卫生服务能力（30分），包括预防服务能力、信息应用能力、卫生监督协管等二级指标；再次是人文执业能力（10分），包含医学人文关怀、职业素养、全科思维方式等二级指标；最后是教育学习能力（10分），包括自主学习能力和教学科研能力。在培训结束后由带教老师根据学员表现完成评分。

1.3.3 教学效果评价 设计评价教学效果的调查问卷，由两组学员针对学习兴趣、自主学习能力、全科思维能力、知识记忆能力、解决问题能力、综合医疗服务能力等方面对教学方法进行评价，各项指标分为提高、一般、无提高3个等级，以匿名方式进行问卷调查。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，比较采用Student’s t检验，不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位间距）表示，比较采用秩和检验；计数资料应用频数（百分比）描述，两组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 传统教学组与CBL教学组学员一般资料分析对比

选取的192名全科医学基地学员随机分入传统教学组（97名）和CBL教学组（95名）。两组间学员在性别、年龄方面均差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。该院全科医学基地学员包括订单定向、委培、社会人等类型，两组学员类型的构成差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 传统教学组与CBL教学组学员一般资料

2.2 传统教学组与CBL教学组考核成绩分析对比

CBL教学组学员的理论考核和技能考核成绩均显著高于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间的差异在技能考核成绩中表现更为突出，见表2。

表2 传统教学组与CBL教学组学员考核成绩对比[（±s），分]

表2 传统教学组与CBL教学组学员考核成绩对比[（±s），分]

项目理论考核成绩技能考核成绩传统教学组（n=97）80.0±5.3 77.2±3.3 CBL教学组（n=95）91.5±4.0 95.3±3.1-11.020-25.282 t值 P值＜0.001＜0.001

2.3 传统教学组与CBL教学组学员岗位胜任力评分比较

CBL教学组学员在基本医疗服务能力、公共卫生服务能力、人文执业能力、教育学习能力等方面的得分均高于传统教学组，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 传统教学组与CBL教学组学员岗位胜任力评分对比[（±s），分]

表3 传统教学组与CBL教学组学员岗位胜任力评分对比[（±s），分]

项目基本医疗服务能力（50分）公共卫生服务能力（30分）人文执业能力（10分）教育学习能力（10分）总成绩传统教学组（n=97）CBL教学组（n=95）41.5±3.8 20.1±2.9 5.0±1.1 4.6±2.1 70.9±5.2 44.0±4.0 25.4±3.3 7.5±1.8 7.3±1.9 84.0±7.5-2.871-7.568-4.254-3.008-11.437 t值 P值0.005＜0.001 0.001 0.008＜0.001

2.4 传统教学组与CBL教学组学员教学效果评价比较

学员通过学习兴趣、自主学习能力、全科思维能力、知识记忆能力、解决问题能力、综合医疗服务能力等方面是否有提高，评价两组教学方法的教学效果。CBL教学组在上述方面均显著优于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在学习兴趣和综合医疗服务能力方面，CBL教学组学员无人选择“无提高”选项，见表4。

表4 传统教学组与CBL教学组学员教学效果评价对比[n（%）]

3 讨论

全科医学是基层医疗、初级卫生保健、社区卫生服务的基础，在现有的医疗服务体系中起着举足轻重的作用[5]。提高全科医学医师岗位胜任力，做好人民健康的“守门人”，是改善基层医疗服务质量的重中之重。将CBL教学法引入全科住院医师岗位胜任力培养中，通过与传统教学方法的对比分析发现，CBL教学组在学员考核成绩、岗位胜任力和教学方法认可度方面均优于传统教学组。

CBL教学法是以案例为基础的学习[6]，基于临床实际病例，让学员将所学知识进行有机整合并应用于临床实践，在此过程中，学员主动思考和分析患者病情，提出诊疗思路，注重全程化、序贯性管理，尤其注意非药物治疗、转诊、慢性病管理、稳定期管理、随访、康复等具有全科思维特点的内容[7]。其次，学员通过前期教材知识点复习，文献检索探究，及与同组学员围绕问题进行讨论辨析，充分调动学员的学习主动性，培养学员之间沟通交流和团队协作的能力，显著提高学习效能[8]。同时，在准备典型临床病例、制定针对全科学员的教案过程中，带教老师也进行了系统全面的回顾，提高了带教能力，达到教学相长的效果[9]。而传统教学方法以带教老师为主体，学员以听讲或观察模拟为主，参与度有限，较难充分调动学员主动性和激发学员积极性[10]。此外，传统教学方法的临床带教模式，缺乏对全科医学所侧重内容的针对性，因此其在全科医师岗位胜任力培养中的教学效果有限。

该研究通过对比分析发现，相比于传统教学方法，CBL教学组学员全科医学理论成绩和技能成绩明显提高，基本医疗服务能力、公共卫生服务能力、人文执业能力、教育学习能力等全科医学岗位胜任力指标均显著提升，且学员对CBL教学法的效果评价和认可度明显高于传统教学法。研究结果印证了在全科住院医师岗位胜任力培养中，CBL教学法能够使全科住院医师快速建立起全科临床思维，提升专业技能，激发学员对全科医学的兴趣，显著提高学习效率和主动性，有效解决临床问题，整体增强岗位胜任力。

在全科住院医师岗位胜任力培养教学实践中，CBL教学法的推广仍然存在一些问题：首先，是全科住院医师的带教老师大部分分属于各专科，而全科医学具有不同于其他专科的知识结构、技能和思维方式，因此，带教老师需要调整临床思维模式，并在教学前做充分的准备工作，这在一定程度上增加了带教老师的教学负担，对师资力量和质量的要求相对更高。其次，学员接受和适应CBL教学法需要一定过程，针对CBL教学法调整自身学习模式，提高沟通交流能力，优化人文素养。因此，切实解决CBL教学法在实际应用中的问题和困难，需要进一步的制度激励和规范，针对不同类型的全科学员，其应用价值和效果也需更深入的研究。

综上所述，CBL教学法能够激发学员学习热情，提升学习兴趣和效率，有效提高学员理论和技能考核成绩，增强学员岗位胜任力，是适合全科住院医师岗位胜任力培养的教学方法之一，有利于培养优秀的全科医师，提升基层医疗服务质量，推动医疗卫生服务重心下移和诊疗资源下沉。