靶控输注依托咪酯在脑血管介入手术中的应用效果

王万平，盛木兰，江建庭

（南昌市第三医院麻醉科，江西 南昌 330002；2.南昌市第一医院，江西 南昌 330008）

在脑部肿瘤中，因手术操作难度较高，颅内动脉一旦破裂出血，病死率极高。血管介入手术作为微创技术在临床的合理应用，主要用于治疗恶性滋养细胞肿瘤，具有创伤小、操作简便、介入部位准确等优势[1]。在脑血管介入手术中，需要防止动脉瘤破裂引起出血而危及患者生命，并预防颅内动脉痉挛，以减轻脑功能损伤[2]。因此，在脑血管介入手术中，麻醉医师在维持患者机体血流动力学平稳的同时，保持颅内压的稳定[3]。靶控输注属于静脉麻醉的新方法，按照药代动力学和药效动力学的原理，应用微机控制输液泵静脉红药，以血浆或效应器药物浓度进行调控，具有理想的镇痛与镇静效果[4]。但因不同麻醉药物的功效存在差异性，本研究选取2017年3月至2020年3月于本院行脑血管介入手术的50例患者，将靶控输注依托咪酯应用于此类手术中，探究其应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月至2020年3月于本院行脑血管介入手术的50 例患者作为研究对象，按照抽签法分为对照组和观察组，每组25例。对照组男15例，女10例；年龄38～55 岁，平均（46.45±2.16）岁；体质量53～72 kg，平均（62.24±3.12）kg；取栓12 例，畸形8 例，动脉瘤5 例。观察组男14例，女11例；年龄38～55岁，平均（46.41±2.06）岁；体质量54～71 kg，平均（62.14±2.81）kg；取栓12 例，畸形9 例，动脉瘤4例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①符合美国麻醉师协会（ASA）病情分级Ⅱ～Ⅲ级；②认知功能正常，可配合本研究；③视、听、说功能正常，具备基础沟通能力；④生命各项体征平稳；⑤自愿参与，患者及家属获知情权。排除标准：①临床资料不完整；②存在麻醉禁忌证；③存在手术禁忌证；④合并自身免疫性疾病。

1.2 方法 两组患者进入手术室后，连接心电监护和Narcotrend监测，手术期间，常规监测其各项生命体征变化。麻醉前，给予患者东莨菪碱（华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020872，规格：1 mL∶1 mg）0.2 mg，地塞米松（湖北潜江制药股份有限公司，国药准字H42020763，规格：1 mL∶5 mg）10 mg，完成局部麻醉后，行桡动脉穿刺测压；在此基础上，给予咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037，规格：2 mL∶2 mg）1 mg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：2 mL∶100 μg）0.3～0.4 g/kg。

对照组采用靶控输注丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20040122，规格：50 mL∶1 g）2.5～3.0µg/mL；患者入睡后，均静脉注射罗库溴铵（南京欧加农制药有限公司，进口药品注册证号H20050221，规格：2.5 mL∶25 mg）0.6 mg/kg，并持续泵注瑞芬太尼0.1～0.3µg/（mL•min）；根据Narcotrend 监测状态，维持Narcotrend 分级在D0～D2，Narcotrend 指数在40～60；调整丙泊酚靶控浓度及瑞芬太尼泵注速度，维持呼气末二氧化碳分压为30～35 mmHg；手术过程中间断追加肌松药，观察麻醉深度，预防患者出现呛咳、体动；手术结束前，给予患者盐酸帕洛诺司琼（正大天晴药业集团股份有限公司,国药准字H20080716，规格：5 mL∶0.25 mg）0.25 mg，手术完成后停用所有泵注药物。

观察组采用靶控输注依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，规格：10 mL∶20 mg）0.4～0.5µg/mL，靶控输注及麻醉维持方式同对照组。

1.3 观察指标 比较两组血压、血流动力学变化，记录苏醒期的躁动情况。①血压水平：记录麻醉诱导前（T0）、气管插管前（T1）、气管插管后5min（T2）、手术开始时（T3）、停药时（T4）患者的收缩压（SBP）和舒张压（DBP）。②血流动力学指标：监测麻醉前后患者的心输出量（CO）、外周血管阻力（SVR）、每博输出量（SV）等指标。③躁动情况：根据Ricker镇静-躁动评分量表[5]进行评估，正常：处于安静状态，可轻易唤醒，并服从指令；轻度躁动：身体躁动、情绪焦虑，经语言提醒后，可保持安静；中度躁动：需反复语言提醒或给予保护性束缚；重度躁动：患者具备攻击性，挣扎剧烈。躁动率=（轻度躁动+中度躁动+重度躁动）/本组总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用“±s”表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血压水平比较 与T0比较，对照组SBP、DBP变化在T1、T2、T3、T4时间段均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与T0比较，观察组T1、T2、T3时SBP 均略降低，但差异无统计学意义；与T0比较，观察组T1、T2、T3、T4时DBP均略降低，差异无统计学意义；T1、T2、T3、T4时，观察组SBP、DBP 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组不同时间血压水平比较（±s，mmHg）

表1 两组不同时间血压水平比较（±s，mmHg）

注：SBP，收缩压；DBP，舒张压。与T0比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

组别对照组（n=25）T0 T1 T2 T3 T4观察组（n=25）指标SBP DBP SBP DBP 115.67±12.34a 65.12±9.78a 129.56±10.78b 76.89±9.45b 139.38±17.25 81.28±10.69 135.41±13.23 81.14±9.56 114.23±12.89a 70.56±9.78a 129.67±10.89b 76.01±8.34b 111.56±11.57a 69.01±9.45a 129.01±11.94b 77.23±8.23b 115.78±12.23a 64.34±9.56a 130.45±10.89b 77.01±9.34b

2.2 两组血流动力学比较 麻醉前，两组血流动力学指标比较差异无统计学意义；麻醉后，对照组CO、SVR、SV 指标均低于麻醉前（P＜0.05），观察组CO、SVR 指标低于麻醉前（P＜0.05），麻醉前后SV 比较差异无统计学意义；两组CO、SVR指标比较差异无统计学意义，观察组的SV高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组麻醉前后血流动力学指标比较（±s）

表2 两组麻醉前后血流动力学指标比较（±s）

注：CO，心输出量；SVR，外周血管阻力；SV，每博输出量

组别对照组观察组t值P值例数25 25 CO（L/min）麻醉前4.33±0.84 4.43±1.08 0.365 0.358麻醉后6.60±2.31 9.01±5.92 1.896 0.032麻醉后3.53±0.71 3.48±0.36 0.314 0.377 SVR（dynes/sec/cm-5）麻醉前1 800.88±362.52 1 834.52±354.18 0.332 0.371麻醉后1 642.05±262.25 1 659.77±263.07 0.239 0.406 SV（%）麻醉前8.18±4.13 9.24±4.72 0.845 0.201

2.3 两组躁动情况比较 麻醉复苏期，观察组躁动率明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组躁动情况比较[n（%）]

3 讨论

在临床实施脑血管介入术过程中，需将血压控制在一定范围内，由于部分脑血管疾病患者存在蛛网膜下腔出血症状，术前易存在容量不足、低钾血症等，此类患者对手术及麻醉耐受度较差，临床麻醉诱导及麻醉维持药物的选择，需要防止对心血管功能的抑制作用，以预防低血压、脑血管痉挛等症状[6]。血压管理在维持脑灌注和减少术后继发性出血具有重要作用，因此，在脑血管介入术中，麻醉医师需要选择合理的麻醉药物展开麻醉诱导及麻醉维持。

依托咪酯属于一种催眠性静脉全麻药，是咪唑类衍生物，安全性高，是临床麻醉诱导常用的药物[7]。作为非巴比妥类静脉镇静药，依托咪酯是咪唑的羟化盐，不溶于水，中性溶液中不稳定。本研究结果显示，观察组采用靶控输注依托咪酯后，血压水平及血流动力学较稳定。提示，依托咪酯具有良好的中枢镇静催眠作用，可以提供稳定的血流动力学参数。分析原因为，依托咪酯可以减少机体脑血流量，降低脑代谢率，以促使颅内压下降，但不影响平均动脉压，为维持脑灌注压提供保护作用。有研究指出，在重型颅脑损伤患者中应用依托咪酯展开麻醉，具有降低颅内压、改善脑循环的作用[8]。本研究中，观察组麻醉复苏期的躁动率明显低于对照组，提示依托咪酯对脑神经具有保护作用。

分析依托咪酯的作用机制可知，该药物经静脉注射后，可以迅速进入脑和其他血流灌注丰富的器官，通常在30～60 s 内起效；在肝脏和血浆内可被酯酶迅速水解而失去活性，只有2%的药物以原形排出，其他以代谢产物形式从肾脏、胆汁排出。依托咪酯代谢迅速，提示在脑血管介入术中，使用依托咪酯作为麻醉维持的静脉全麻药，患者后期苏醒时间较短。在靶控输注中使用Narcotrend，可以指导麻醉医师调控麻醉深度，在合理使用麻醉药物的情况下，可稳定患者术中多项指标。

综上所述，在脑血管介入手术中行靶控输注依托咪酯，稳定血压水平、血流动力学，降低麻醉复苏期躁动率。