急性白血病患者异基因造血干细胞移植后的长期生活质量及其影响因素

潘昭芳 张璇 范静

恶性血液病是一组起源于造血系统组织范畴内的恶性克隆性疾病，主要包括白血病和骨髓增生异常综合征等，该病恶性程度高、治疗难度大、发病原因复杂。据统计，2009年全国肿瘤登记地区白血病发病率为5.68/10万［1］。2013年的统计数据显示，35岁以下人群因白血病死亡的人数占因癌症死亡总数的比例高于10%［2］。造血干细胞移植是白血病主要的治疗手段，是在大剂量化疗、放疗清髓处理后，将不同来源的功能正常造血干细胞以静脉输注方式输入患者体内，以代替原有的恶变造血干细胞，重建正常造血和免疫功能。其中造血干细胞根据来自自身或他人，分别称为自体造血干细胞移植和异体（又称异基因）造血干细胞移植。随着造血干细胞移植技术、供者来源体系的不断完善及支持治疗的不断改进，造血干细胞移植后患者的长期生存率得以不断提高，但也常伴随慢性或晚期并发症包括严重的慢性移植物抗宿主病（graft versus⁃host disease，GVHD）、骨质疏松、器官毒性、不孕等，对患者生活质量产生不利影响。为了更好地评估生活质量，指导临床采取更合理的治疗方案，国内外学者陆续对造血干细胞移植患者术后生活质量进行了探索，并发现移植后患者可获得较好的生活质量［3⁃11］。然而大多数研究随访时间较短（＜2年），且较少关注移植后的长期生活质量。此外，还有研究报道相对于恶性血液病或其他接受异基因造血干细胞移植的患者，白血病患者移植后的生存质量更低［10⁃11］。但是目前尚未见异基因造血干细胞移植对急性白血病患者长期生活质量影响的相关报道。基于此，本研究对接受异基因造血干细胞移植的急性白血病患者长期生活质量及其影响因素进行分析，并与健康人群进行对比，以期为该类患者提供个性化干预措施，促进患者生活质量恢复到健康人群水平提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究设计

前瞻性招募2011年1月至2015年12月于广西医科大学第一附属医院行异基因造血干细胞移植的急性白血病患者为研究对象，随访截至2020年6月。采用中文版SF⁃36量表调查患者移植前、移植1年后及移植5年后的生活质量。所有问卷均在指定时间点的合理范围内填写，如移植前填写时间点为移植前1周，移植1年后的填写时间点为11～13个月，移植5年后的填写时间点为58～61个月。患者纳入标准：⑴符合急性白血病诊断标准；⑵首次接受异基因造血干细胞移植；⑶年龄大于等于14周岁；⑷具备阅读理解能力；⑸患者了解自己的病情。排除标准：⑴伴有精神疾病或认知障碍的患者；⑵依从性及配合度差的患者；⑶合并其他严重并发症的患者。为评估移植5年后的生活质量是否到达健康人群水平，于患者随访结束时采用病例对照研究，根据1∶1比例于2020年6月至2020年7月按照年龄（±2岁）、性别、婚姻状况匹配104名健康者为对照组，采用相同的量表调查其生活质量水平。本研究遵循赫尔辛基宣言规范，并经本院伦理委员会审核批准，研究对象知情同意并签署知情同意书。

1.2 资料收集

收集患者的一般资料，包括年龄、性别、婚姻状态、移植时间、是否恢复工作学习、是否使用抗排斥药、服用的药物以及移植相关并发症（皮疹、口腔溃疡、肝功能异常、呼吸困难、胃肠道反应等）等。对照组收集年龄、性别以及婚姻状态等资料。

本研究开始前由专业人员对课题负责调查人员进行统一培训，解释量表的研究目的、条目意义，并指导量表发放、填写、回收及检查等工作。量表发放前，调查者向患者介绍本次研究的目的及意义，在征得患者同意并签署知情同意书后发放量表并由患者自行填写，若患者无法独立完成，则由调查者以中立、无暗示的方式逐项念出，患者理解后自行回答，由调查者协助填写。

1.3 研究结局

主要评价指标为5年生活质量，次要评价指标为1年生活质量。采用中文版SF⁃36量表评估患者的生活质量，该量表从8个方面全面概括了被调查者的生活质量，包括生理机能、一般健康状况、生理职能、社会功能、躯体疼痛、情感职能、精神健康及精力等。计算各模块得分并进行得分换算，换算方法：换算得分=［（实际得分-该方面的可能的最低得分）/该方面的可能的最高得分与最低得分之差］×100%。对于缺失值，即受访者未回答的问题条目，如少于该方面健康状况所包含的多个条目的一半，则仍然计算该健康状况得分，缺失值用该方面条目的平均分代替。分数越高表示该维度的健康状况越好。

1.4 质量控制

中文版SF⁃36量表自1991年由浙江大学医学院翻译以来，已广泛使用20余年，其信度、效度均获得认可。本研究所有问卷均为当场回收，同时由研究人员及时逐份检查核对，对缺项、漏项及时纠正，保证资料的完整性和准确性。数据收集后采用双录入的方法，由两名专业的医护人员输入数据，并经双份检查核对，如有可疑数据及时核实纠正。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。各项目评分采用均数±标准差（）描述，分类变量采用例数（百分比）描述。生活质量各方面评分在两组之间的比较用两样本独立样本t检验，移植前、移植1年和移植5年生活质量的比较采用配对t检验，多重比较采用Bonferroni检验。分类资料比较采用χ2检验，以患者5年生活质量总体得分为因变量，根据专业判断和既往研究考虑性别、年龄、婚姻状况、人类白细胞抗原（hu⁃man leukocyte antigen，HLA）、移植物类型、移植类型、供受者血型是否相合、粒系植入时间、GVHD、移植并发症为自变量，采用多重线性回归分析影响患者生活质量的因素。以双侧P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

2011年—2015年共145例在我院行异基因造血干细胞移植的急性白血病患者，5年后26例死亡，15例失访，其余104例患者作为调查对象，量表有效回收104份，回收率为100%。纳入的104例患者中，男性69例，女性35例；平均年龄（31.9±12.1）岁（范围：14～55岁）；已婚83例；外周血干细胞移植32例，外周干细胞+骨髓干细胞移植72例；单倍体移植34例，同胞移植40例，非亲缘移植30例；HLA全相合70例，半相合34例；供受者血型相合70例，血型不合34例。平均粒系植入时间14 d（范围：8～36 d）。2020年6月至2020年7月，共匹配了104名健康者为对照组，其中男性69名，女性35名；平均年龄（32.8±11.8）岁（范围：14～56岁）；已婚83名。

2.2 接受干细胞移植前后急性白血病患者的生活质量

如图1显示，急性白血病患者移植前生活质量总分及各维度（生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康）得分均较低，在移植1年后进一步降低，在移植5年后逐渐恢复（均P＜0.05）。急性白血病患者在行异基因干细胞移植5年后的生活质量总分及各维度得分均高于移植1年后以及移植前（均P＜0.05）。

表1 急性白血病患者接受干细胞移植前后的生活质量Fig.1 Quality of life of acute leukemia patients before and after transplantation

2.3 急性白血病患者接受干细胞移植5年后生活质量的影响因素

多重线性回归分析显示，年龄、GVHD和移植并发症是急性白血病患者移植后5年生活质量的影响因素（均P＜0.05），即移植年龄≥32岁（β=-2.52，95%CI：-3.61 to-1.21，P=0.041）、GVHD（β=-3.25，95%CI：-6.34 to-0.21，P=0.022）和 移 植 并 发 症（β=-5.93，95%CI：-9.71 to-1.24，P=0.037）与较差的生活质量相关。见表1。

表1 急性白血病患者接受干细胞移植5年后生活质量的影响因素Tab.1 Influencing factors of life quality of acute leukemia patients 5 years after transplantation

2.4 接受干细胞移植5年后急性白血病患者与健康人群的生活质量比较

接受干细胞移植5年后急性白血病患者的生活质量总分及各维度得分均低于健康对照人群（均P＜0.05），但差距不是很大。值得注意的是，一般健康状况明显较健康人群差。见表2。

表2 接受干细胞移植5年后急性白血病患者与健康人群生活质量的比较Tab.2 Comparison of the quality of life between acute leukemia patients after 5 years of transplantation and healthy people

3 讨论

目前大量研究报道并肯定血液系统恶性肿瘤患者接受干细胞移植后的生活质量，如有研究报道，在接受干细胞移植的55例血液系统肿瘤患者（65%为白血病患者）中，其生活质量在全血细胞减少时期下降至最低，之后逐渐上升并高于移植前［12］。有学者对恶性血液病患者（包括急性淋巴细胞白血病）造血干细胞移植后7 d、30 d、90 d和180 d进行了生活质量调查，发现在移植30 d后，患者生活质量随着时间延长而提高［4］。还有研究报道，接受造血干细胞移植2年以上的恶性血液病患者的生存质量明显优于移植不满2年患者［3］。本研究在104例行异基因造血干细胞移植的急性白血病患者中进行长期随访，同样发现接受干细胞移植5年后患者生活质量的各个维度得分均高于移植前和移植1年后，与上述研究的短期随访结果一致，说明在接受造血干细胞移植后患者的生存质量随着时间的延长而逐步改善。

本研究还发现GVHD和移植相关并发症是患者5年生活质量的影响因素，而供者类型、血型等并未影响患者生活质量，这与其他学者探索的结果相符。一项多中心回顾性研究报告了异基因造血干细胞移植后的生活质量，发现伴有慢性GVHD的患者生存质量更差，但是供者类型（亲缘vs无关）、疾病类型、预处理方案（骨髓抑制vs减毒方案）与生活质量无关［13］。一项基于SF⁃36量表评价白血病患者移植后的生活质量及其影响因素的队列研究也显示，没有并发症和伴有GVHD的白血病患者生活质量评分更高［14］。但值得注意的是，虽然移植相关并发症是影响生活质量的因素，但是随着供者干细胞植入，化疗药物副作用消失以及治疗护理的持续进行，患者造血系统得以重建，移植期间的各种并发症如恶心、呕吐、口腔溃疡、疲乏和精力缺乏等会逐渐改善，患者的生活质量最终会得以提高。同时，为了更好地评估患者的长期生活质量，本研究进一步纳入相匹配的健康人群进行比较，结果发现虽然接受干细胞移植5年后急性白血病患者的生活质量各个维度，包括生理职能、情感职能、生理机能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能和精神健康等得分仍低于健康人群，但是生理机能、生理职能、精力、社会功能和情感职能等得分较高，且与健康人群差异不大，与多项研［6⁃7，15⁃17］究结果一致。提示应持续关注患者的生理、情感和社会功能等。

综上所述，急性白血病患者异基因造血干细胞移植后生活质量可逐步改善，积极采取措施预防和治疗移植后相关并发症有助于患者生活质量恢复到健康人群水平。同时仍需持续关注患者移植后的生理及心理状况，以提供个性化的干预措施，促进患者生活质量恢复到健康人群水平。