家庭签约服务模式对社区高血压患者的管理价值分析

刘 欢

（北京市门头沟区永定镇社区卫生服务中心内科 北京 102300）

高血压是一种目前还无彻底治愈的慢性疾病，可能会引发血管瘤、肾衰竭、心脏病以及脑卒中等并发症，影响患者的生存状况。由于高血压本身是一种持续性疾病，所以必须进行长期治疗和药物控制。但因为有些患者本身对疾病的认知不完全，导致整体控制效果不理想。而家庭医生签约服务模式是一种将社会卫生服务团队为核心，在自愿签约、自由选择以及规范服务等模式下和患者签订医疗护理协议，从而给患者提供连续性、主动性的健康管理服务。将该模式应用在社区高血压管理中效果较为显著，近年来也得到了十分广泛的应用。本文应用家庭签约服务对选定的社会高血压患者进行实验，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年11 月—2020 年11 月本社区的114 例高血压患者，使用随机分配原则分为常规组和研究组，各57 例。常规组男性30 例，女性27 例，年龄59 ～78 岁，平均年龄（67.44±3.68）岁，本科以上学历16 例，高中与中大专学历30 例，初中学历8 例，小学及以下学历3 例；研究组男性31 例，女性26 例，60 ～81 岁，平均年龄（68.69±3.92）岁，本科以上学历19 例，高中与中大专学历28 例，初中学历6 例，小学及以下学历4 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者意识清楚，精神正常；排除视听障碍者、严重的肝肾功能损伤者、凝血系统障碍和先天性心脑血管疾病者。患者和其家属皆知晓本次研究并签署了知情同意书。

1.2 方法

常规组患者应用一般性的护理方式，包含定期上门了解患者状况、加强健康教育、药物使用监管以及饮食和运动规划等内容。研究组患者在一般护理模式的基础上，使用家庭签约服务模式，具体如下：（1）建立家庭医生签约服务团队，将社区全科医生作为核心，结合社会医疗、护理、健康宣教、营养控制等方面的专业人员建立专门的护理团队。（2）广泛动员社区高血压患者，给其详细讲述相应的护理细则，从而与患者之间建立专门的护理协议。（3）全方位评估实际病情。对患者的饮食状况、血压水平以及药物使用状况等进行综合评估，以此建立专门的健康档案[1]。（4）开展规范化的护理模式。即依照患者的病情状况，以高血压管理指南为基础进行规范化护理，给患者提供必要的康复指导及医疗措施。比如低危型患者则加强生活方式干预、心理健康护理和疾病知识宣讲；中危型患者实施药物干预、生活方式干预、心理健康护理和疾病知识宣讲的联合方式；高危型和极高危型则进行药物干预、生活方式干预、心理健康护理、脏器疾病知识宣讲的联合方式。（5）加强培训。对患者开展阶段性培训，包含饮食、服药等方面的关注事项，并根据患者的所学情况进行定期考核，以保证能完全掌握。（6）加强护患联系。根据社区护理者及患者的实际数量制作出专门的联系性卡片，进行管理辖区划分，便于落实管理措施[2]。（7）确定管理方案。责任护理人员依照患者的实际情况制定针对性的管理方案，并告知患者可随时和责任护理人员进行联系。（8）健康教育。组织所有患者参与社区召开的健康知识讲座，重点针对疾病发病机制、并发症、控制方法等进行将讲解，从而提升患者对于疾病状况的掌握，确保其可以完全遵医嘱[3]。（9）饮食管理。具体依照患者的病情状况制定出合理的饮食护理计划，要求多食用蔬菜、水果等粗纤维，同时以低热量、低脂和低盐食物为主，并要求患者定期进行运动，适当控制体重。（10）定期上门了解状况。护理人员定期主动和患者加强联系，深入了解其病情发展状况，从而对护理方案进行调整和修订，保证方案本身的合理性。为便于患者随时进行咨询，还需要给患者提供家庭医生的联系方式，确保能按照其要求及时提供相应的医疗服务。

1.3 观察指标

护理时间为6 个月。（1）对两组患者的药物服用依从程度、健康知识掌握状况、生活能力以及血压控制进行比对。（2）护理工作的满意度采用自制的满意程度调查表，对专业知识、服务态度及职业素质等进行调查，满分100 分，非常满意为85 ～100 分；满意为75 ～84分；比较满意为60 ～74 分；不满意为60 分以下。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（± s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者的健康知识掌握度、用药依从性和生活状况比较

管理后，研究组患者的药物服用依从程度、健康知识掌握度、生活状况均优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的知识掌握度、服药依从性和生活状况比较[n（%）]

2.2 两组患者护理前后的血压状况比对

管理后，研究组患者的血压控制情况显著优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者护理前后的血压状况比较（ ± s，mmHg）

表2 两组患者护理前后的血压状况比较（ ± s，mmHg）

收缩压护理前 护理后 护理前 护理后研究组 57 107.87±1.76 86.39±1.42 168.27±2.01 105.36±2.43常规组 57 107.45±2.06 98.26±1.22 167.85±2.13 120.58±2.39 t 0.94 8.11 1.29 11.64 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05分组 例数舒张压

2.3 两组患者护理满意度比较

管理后，研究组患者对护理工作的满意率96.49%，显著高于常规组的78.95%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者对护理工作满意度比较[n（%）]

3.讨论

高血压是临床上非常常见的一种心血管疾病，伴随有心悸、头晕等症状，同时这也是引发心脑血管疾病的关键因素，心肌梗死、慢性肾脏疾病、心力衰竭等并发症较为常见，不但会致残致死，还会消耗大量医疗资源，给家庭及国家带来沉重负担。目前我国高血压患者大概有3 亿，占到总人口的1/5，已经成为当下最关键的公共卫生问题。对于如此大基数的高血压患者，目前还未研究出彻底的治愈之法，只能进行血压水平控制，即以改变生活方式、优化药物服用等为核心。但因为这类患者同时还伴随有高血脂、肥胖等问题，一般性的药物干预等治疗手段只能帮助其缓解症状，难以根据疾病特征、疾病严重度以及并发症等实施详细的个性化指导[4]，血压控制效果欠佳。社区卫生服务中心作为当前慢性病管理的关键机构，在其作用下国内已经基本上形成了覆盖基层的慢性病管理网，也获得了一定的发展，但由于高血压患者数量较多，病情复杂，还需进一步提升社区管理水平。

家庭签约服务模式作为一种针对性且人性化的服务模式，能够直接把医疗护理服务责任集中到个人身上，提高了医疗护理服务本身的可及性，在综合管理患者各类状况的同时，通过契约及固定式的医患关系，系统规范地对患者进行管理，不仅可以有效控制血压状况，还能进一步提升患者的自我管理能力及疾病认知，整体效果极为显著。

本文结果显示，研究组患者应用家庭签约服务模式6 个月后，该组的用药依从性、健康知识掌握度、生活状况均优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者的血压水平也得到了有效提升，即研究组患者的血压控制情况优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时，研究组患者对护理工作的满意率96.49%显著高于常规组的78.95%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，给社区高血压患者采用家庭签约服务模式，可以达到其对于护理医疗服务的满意程度，具有极高应用价值，值得应用。