PACE——基于全科为老服务体系的初探与思考

郑燕

（上海市医疗急救中心退管会，上海 200233）

PACE 也被称为全方位为老服务计划（All-Inclusive Care for the Elderly）是在1990 年美国旧金山的一所养老院On Lok 中最先实行的。PACE 的目标是使参与者的自主性最大化，持续社区居住环境以及用更低的价格为使用公费医疗补助，医疗保险和自费医疗的传统医疗体系当中的参与者们提供医疗服务。从HCFA 的角度来看，PACE 项目的目标是为了减少服务的碎片化并且有效地把长期的医疗帮助融合成为一个单独的，无缝的系统。在PACE 项目中，预防性以及康复性的服务被予以重视从而使慢性病的病症得以稳定并且规避或者减少并发症从而使参与者的生命得以持续。PACE 的服务包括基础服务、社会工作以及康复治疗。这些都在PACE 中心，医院，护理院中被提供。PACE 不仅包括特需的，配套的医疗服务，也包括以社区为基础的，长期的关怀服务例如交通，餐饮以及个人关怀等方面的服务。PACE 可以说是目前唯一把目标集中于残疾的，有疾病的且有极大经济困难的帮助项目。

一、目标人群

PACE 项目只接收身体状态虚弱的老年人。如果需要进入这个项目，申请者必须年满55 岁并且被证明能够有进入养老院的资格。当把进入PACE 项目的老年人和其他老年人群相比，PACE项目的参与人更像是养老院的居住者并且符合以下几条特征：(1)他们的平均年龄为80 周岁，其中30%是在85 周岁或以上。(2)每位参与人平均在日常生活中有三件事需要依赖他人。(3)参与人中三分之二患有精神疾病包括老年痴呆和抑郁症。

二、服务方式以及经济来源

PACE 项目完全的把服务和财政结合，并把它们用于帮助患有严重且长期疾病的患者，也通过这个方式，这个项目也成为帮助老年人的完全融合的帮助系统。PACE项目的服务方式非常全面完善。它使用了跨学科的团队用于评估，治疗并把基础的和特需的医疗帮助与长期的服务相融合。PACE 的服务方式已经超出了传统的卫生和医疗服务中的所能达到的范围，它能够基于项目参与者的自身情况制定符合个性化需求的服务。PACE项目每个月都会在医疗保险，医疗补助以及个人当中获取一部分的资金。其中，这些个人指的是一些每个月独自支付医疗补助有经济困难的项目参与者。PACE项目的医疗补助会根据每个州特定的劳动开销和长期需要照顾人群数量的比例变化。对在支付医疗补助有经济困难的参与人来说，它们可以自行支付医疗补助。大多数独立支付的参与人会把多余的钱结余起来，从而使自己成为有能力支付医疗补助的参与者。所以，通过这样的机制，只有小部分的参与者需要通过私有的方式作为资金来源从而使自己持续地在这个项目当中。所有支付的款项都被放在了PACE 的站点中，并且致力于让提供者以更大的灵活度来为有需要的人提供经济帮助。当然不可否认，这种资金支持方式是有风险的，无论是在资金本身或者是在资金的持续性上面。

PACE 项目运行原则：PACE 项目是不能把已经录用的参与者拒之门外的，并且不能把开支随意转移。PACE 项目只能通过较为激进的，预防性的治疗策略把项目参与者的健康维持在稳定的状态从而对财务上的风险进行管控。通过频繁地在参与者的家中，诊所里，以及医院中跟踪参与者的健康状况以及谨慎地利用医疗资源也是维系资金稳定的方式之一。也因为在PACE 项目中慢性疾病的高比例也加强了运用较为激烈的预防措施在规避具有破坏性情况的发生。

在被接收到PACE 项目中前，申请者们必须接受系统性的，跨学科的团队对他们身体状况的检查，这个团队中包括初级护理医师，护士，社会工作者，康复治疗师，家庭健康工作者和其他专业人员。这个团队对服务的分工决定，以及对社会，经济，生理状况的认识与协调都承担责任。这个团队也持续地提供评估，治疗计划，提供服务以及病情跟踪等一系列的问题并着眼于病情的预防。

PACE 模式中所有的服务，无论基础服务比如基础保健，日间健康于家庭看护或者是特殊服务如医院，护理院以及特需照料都是通过团队来完成的。在PACE 中心，基础医疗服务，护理服务，社会服务，康复治疗和个人服务都能够被找到。在大多数的PACE 中心，参与人的入住量大约在100 至120，并且其日间陪护的人数在50 至70 左右。

三、PACE 获得的启示

在PACE 项目启动一开始，可能最有趣的一个特征就是这个项目在项目的提供者，私人基金支持，政府之间的相互合作。PACE项目是从一个较低层次的草根计划展开的，通过私人基金的支持，政府的支持，并且采纳了“一对一”的方式复制，从而让这个出身平凡的项目变成了如今遍及全美的医疗帮助项目。当每一个PACE 项目的出现，新的市场情况和法制环境都需要被考虑在内。政策制定者，项目提供者，政府和私人投资者在一开始就意识到没有人对市场环境有绝对的答案，除了过去的成果和在现实世界中运营时所经历的困难所给出的有力的指导，他们通常会聚集在一起讨论所面临的问题和解决方案。通过这些因素的组合，PACE 项目从一个小小的设想开始逐渐转变成为一个能够影响社会系统的大规模项目。

另一个能够从PACE 项目当中学到的就是关于时间段，系统变换以及多部门合作时在私有基金会转型中的催化剂。基金会对关键的部分提供了必要的资源比如早期对On Lok 养老院模式的探索与研究，On Lok 关于对这种护理模式复制的可行性研究，对早期PACE 项目站点发展的基金支持，专业技术援助，PACE 最早基于On Lok 用于各个站点追踪其发展进程以及相互对照的资料库建设，跨站点的活动例如会议，以及培训等，用于护理模式扩大增长的技术站点的建立，以及护理标准的发展，而这也是PACE 项目发展的核心部分。PACE 项目传达了一种合作互助的精神，在这个项目当中，任何一方的参与者都可以真切地感受到只要能把一个项目完成，但是不必计较到底是哪一方获得了利益。这样的精神似乎也能够概括PACE 项目的提供者们那种奉献与合作的精神。

运营方面带给我们最重要的一课就是PACE 是能够在任何一种社区当中被复制的，当然这种复制是需要根据不同国家，城市和社区的具体情况进行变化和调整的。由于PACE 项目相对较低的融资需求以及慷慨的利率，许多项目执行人都想要加入到这个项目当中去。然而，他们会立即意识到PACE 项目需要一套完整的，对传统服务系统的改变和从新规划。PACE 项目中包括了一套全新的照顾方式以及前所未有的对高强度跨学科团队合作，信息交流和沟通的需求。

对于组建一支能够照顾身体状况极为虚弱的老年人的团队有一些特殊的需求。这支团队需要能够处理各种复杂的，持续变化的护理需求，所以这支团队中每个成员都必须有极高的专业素养。同时，每个成员都必须有团队合作的能力和态度。每个成员都需要在拥有强大专业背景的同时，能够先把传统医学当中较为狭隘的，限于专业的医学视角放在一边，转而采取一种更加包容，广阔与多元的判决方式，从而保障PACE项目参与人最大的安全与利益。他们都必须要了解他们自己专业的方向如何能够与项目系统目标相互联系，与此同时在这个过程中保持自身的特质，求同存异，相互学习。

显然，PACE 项目数量在日益壮大，每个项目的规模也在递增，所以对于PACE 项目的教育性项目的需求也在与日递增，从而确保能够有更多受到过正规训练的个人，无论他们是不是具备医学背景，能够加入到与日递增的老年人的队伍当中去。当然，今日已经有许多PACE 项目在当地的大学和医学院当中开设了这样的教育项目，用于对老年照料者的正规培训。

四、结论

PACE 项目帮助照顾已经获得护理院照顾资格的老年人群体，尤其是一些对持续性的集中且长期的照料有需求的老年人。与传统的接受医疗照顾的老年群体相比，PACE 参与者的群体是较小的。然而，照顾他们所需要的花费确实相对较高的。因此对这个群体高效的照料需要服务和资金的高度整合。在PACE 项目中所有的服务包括医疗保险，医疗补助，社区长期的服务，这种长期且密集的照顾需要一个独立的组织机构来解决在项目实施过程中所产生的一系列的复杂而多样的问题。当然，这样的养老模式也支持为每一个项目参与者制定个性化的护理计划。

PACE 项目发展至今需要更多长期的消费者(consumers)，支付者(payers)和提供者(providers)。消费者接受全面的，人性化的照料并且尽可能地长期居住在家中。支付者发现成本是能够被控制的，不仅仅是把资金流从一个渠道转向另一个。而提供者能够聚焦于体弱年迈人士的需求上并与此同时不打破传统资金补助的界限，更重要的是，他们能够把自己的专业知识和同行的支持相结合从而组合成一个个更加专业的，全面的，跨学科的，关怀的团队为消费者们提供帮助。