1例肺移植术后肾功能不全患者药物治疗的分析与监护

陈峰 徐飞龙 马萌 洪昀

摘要：目的：药师参与的1例肺移植术后肾功能不全患者药物治疗方案调整和药学监护过程，探讨肺移植术后药物治疗在肾功能不全患者中的合理应用，为制定个体化给药方案提供经验。方法：药师根据患者的病情变化，及时调整治疗方案与免疫抑制剂的用量。结果：通过对患者治疗方案的优化，病情好转，肾功能基本恢复正常。结论：体现了药师开展药学服务在患者合理用药、降低不良反应过程中的积极作用。

关键词：药物相互作用;血药浓度;肺移植术后;肾功能不全;药学监护

1983 年首例肺移植成功后[1]，肺移植已成为治疗终末期肺实质和肺血管疾病的重要手段之一。由于移植患者术后长期使用免疫抑制剂，免疫功能低下，容易继发感染，而感染是影响肺移植术后病人长期生存的重要原因之一。他克莫司（tacrolimus，FK506）是一种常用的免疫抑制维持治疗药物，由于其免疫抑制作用较强，且可逆转已发生的排斥反应，在临床上广泛应用于器官移植受者[2]。在临床用药中，他克莫司治疗窗狭窄极易发生因稳态血药浓度过低导致的抗排斥反应不足或过高导致的器官毒性，且它与许多药物同服会产生相互作用，易引起肾毒性等不良反应[3]。在治疗过程中，既要有效控制感染，又要考虑免疫抑制剂与其他药物的相互作用，同时要兼顾患者肾功能状况，使药物治疗更加有效，而药物不良反应更少，因此有必要对患者实施药学监护。本文通过1 例肾功能不全肺移植患者并发肺部感染的药学监护的实践，结合药物治疗过程，对药师如何有针对性地开展药学服务和药学监护等进行总结和分析，促进合理用药。

1. 病史摘要及治疗经过

患者男性，63岁，因“有单肺移植术后11月余，发现肌酐升高16天”入院。目前口服他克莫司胶囊（3mg，q12h）维持治疗。患者过去体质良好。有高血压病史2余年，口服“氨氯地平片1片，qd”降压，血压控制尚可。初步诊断：1.肺移植状态（右肺），2.间质性肺炎（左侧），3.急性肾功能损害，4.高血压病。

患者住院期间，主要给予哌拉西林他唑巴坦针抗感染，吗替麦考酚酯、他克莫司、泼尼松抗排异，氨氯地平片降压，托拉塞米针利尿，复方α-酮酸片护肾等治疗。患者入科感染合并肾功能不全，尿量偏少，食欲差，血小板537×109？L-1升高明显，超敏蛋白CRP210.20mg/L，尿素氮（BUN）28.22mmol？L-1，CR 523？mol？L-1。药师针对患者病情，结合痰培养药敏结果，建议给予哌拉西林钠他唑巴坦钠针抗感染治疗，5天后复查CRP43.9mg/L明显下降，10天后体温正常，胃纳好转，复查血常CRP均正常，建议停用哌拉西林钠他唑巴坦钠针。药师考虑有效血容量不足和他克莫司所致急性肾功能损伤可能性大，建议适当增加甲强龙的用量，减少他克莫司剂量为1mg q12h，适当补液并加用托拉塞米或呋塞米利尿。入科5天24小时尿量2020ml，BUN 14.70mmol？L-1，CR 206？mol？L-1，指标好转，但监测FK506 血药浓度降2.3 ng？mL-1，浓度偏低，药师建议将FK506剂量调整为3mg q12h口服，7天及10天复查FK506血药浓度分别是5.4 ng？mL-1及8.6 ng？mL-1，肾功能分别为：BUN12.59 mmol？L-1，CR148？mol？L-1及BUN13.15mmol？L-1，CR110？mol？L-1，FK506浓度上升，肌酐继续下降。13天天复查FK506血药浓度为6.6 ng？mL-1， BUN 10.12 mmol？L-1，CR 90？mol？L-1。经医药人员共同努力，患者患者恢复良好，肺部感染有效控制，肾功能恢复正常，好转出院。药师在其出院时对其进行用药教育，向其宣教适当加强营养及长期规范规律用药对其疾病控制的重要意义。

2. 讨论：

2.1临床药师参与抗感染治疗方案的制订

肺移植常见及最严重并发症为感染，其主要致病微生物包括细菌、真菌、病毒，而肺移植术后肺炎常见病原体为革兰阴性菌[4]。移植后出现感染症状，病原菌检测结果未回报时，可及时依经验性给予广谱抗菌药物以覆盖可能的致病菌。故在感染初期，该患者选用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗，治疗有效。入院后第5日痰培养回报为大量阴性杆菌，该菌对于此患者应为致病菌，故继续哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗。

2.2 临床药师参与免疫抑制药剂量调整

肺移植术后排斥反应发生率较高，所以正确使用免疫抑制药是提高肺移植术后生存率的关键因素。免疫抑制药治疗分为诱导阶段和维持阶段。该患者已是术后11个月，处于维持阶段治疗。维持阶段通常选择钙调神经磷酸酶抑制药、抗代谢物药和小剂量激素联合治疗。他克莫司由于不受肾功能影响，肾功能不全患者无需调整剂量，现已全面替代环孢素的使用。由于其治疗窗窄，个体差异大，因此需要进行血药浓度监测，血药浓度要求维持在8～15 ng？mL-1范围内。患者目前他克莫司剂量为3mg q12h口服，血药浓度维持在6.6～8.6 ng？mL-1，因此仍要定期他克莫司血药浓度，及时调整剂量。

2.3 临床药师关注药物不良反应和相互作用

肺移植术后需长期服用免疫抑制药，需关注免疫抑制药的不良反应及其与药物或食物的相互作用。他克莫司常见的不良反应有肾毒性、糖尿病、高血压、高血脂和神经毒性。其中肾毒性较高，出现血肌酐升高、尿素氮升高、尿量减少等临床表现。定期监测FK506血药浓度、及时调整用药剂量是有必要的。FK506血药浓度处于目标浓度上限或者移植患者出现肾功能异常时，药物不良反应发生风险升高。此外，有研究显示，钙通道阻滞剂可较好地拮抗FK506所致的急性肾毒性泛[5]。该患者血糖水平正常，急性肾功能损害，血压高，因此建议适当增加甲强龙的用量，减少他克莫司剂量，同时选用氨氯地平来降压。

3. 小结：

尽管肺移植术后的生存率逐年提高，但其死亡率仍高于其他实体器官移植。因其长期使用免疫抑制药，肺移植的特殊性，使其易继发感染和药物不良反应。本病例中，药师基于患者肾功能不全的前提，充分考虑他克莫司具有治疗指数窄、不良反应明显等问题，在临床药学监护过程中，根据患者病情发展、检验指标的变化，及时调整用药方案。分析药品不良反应，积极向医师建议治疗措施，减少不良反应带来的损伤。此外，免疫抑制药的个体化用药方案也进行了优化。在对本例患者的药学监护中，临床药师不仅参照指南参与医疗团队为患者调整用药方案，还根据患者情况具体分析，促进了患者合理用药，充分体现了药学监护在临床治疗中的价值，为临床药学的进一步开展奠定了基础。

[參考文献]

[1]Cooper JD， Pearson FG， Patterson GA， et al. Technique of successful lung transplantation in humans. J Thorac Cardiovasc Surg， 1987， 93（ 2）： 173-181

[2]Tnshoff B.Immunosuppressants in organ transplantation[J]. Handb Exp Pharmacol，2019，261： 441-469.

[3]刘丽娟，赖雁威，李慧云，等. 肝移植患者他克莫司谷血药浓度监测意义和临床个体化用药调节.现代生物医学进展， 2015，15（ 12） ： 2281-2285

[4]张纯林，李另另，邹健，等.肺移植术后细菌感染的菌群分布及耐药性分析.中国器官移植杂志， 2016， 37（ 2） ： 95-100

[5]袁芳，吴秀芝.他克莫司的不良反应与临床药学监护要点.解放军预防医学杂志，2016，34（6）：938-940