彩色多普勒超声定位行股静脉置管术在血液净化中的应用

陈晶晶 王清华 严华姿 胡遵德 傅敏 李跃红

【摘要】目的：探讨彩色多普勒超声定位在股静脉置管术中的优势。方法：收集我院2018年6月至2020年6月需行股静脉置管术的血液净化患者894例，随机分为彩色多普勒超声定位组和体表解剖定位组，观察股静脉和股动脉间的解剖关系，比较2组穿刺一次性成功率和并发症发生情况。结果：彩色多普勒超声探查发现股静脉在股动脉内侧并行者占29.0%，股静脉被股动脉重叠小于1/2者占38.2% %，重叠大于1/2者占24.6%，完全重叠者占4.4%，异位者占3.8%，彩色多普勒超声定位组较体表解剖定位组穿刺一次性成功率高，且并发症发生率低。结论：彩色多普勒超声定位可提高置管穿刺一次性成功率，减少并发症，值得在血液净化股静脉置管术中推广应用。

【关键词】血液净化;股静脉置管术;解剖关系;超声定位

血液净化是治疗急慢性肾功能衰竭、药物毒物中毒、肝衰竭、重症胰腺炎、结缔组织病等疾病的重要手段，在临床上广泛应用。血液净化临时血管通路建立的主要方式是股静脉置管术，传统股静脉置管术是采用体表解剖定位盲穿置管法，易出现误穿动脉、穿刺部位血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、淋巴管损伤等严重并发症。本研究探讨彩色多普勒超声定位行股静脉置管术在血液净化中的应用价值。

1 资料与方法

1.1  一般资料：收集自2018年6月至2020年6月在南华大学附属娄底市中心医院需行股静脉置管术的血液净化患者894例作为研究对象，包括急慢性肾功能衰竭、急性中毒、急性胰腺炎、多器官功能衰竭等患者，其中男性502例，女性392例，年龄18岁至83岁，患者一般情况比较无差异，除外局部感染或畸形、腹股沟附件手术史、严重凝血功能障碍、精神障碍不合作者。随机分为两组，彩色多普勒超声定位组（A组）479例和体表解剖定位组（B组）415例。所有参与研究病例均经得患者同意，操作前均签署知情同意书，该研究由娄底市中心医院伦理委员会审核通过。

1.2  仪器与方法：置管材料为深圳市益心达医学新技术有限公司生产的益心达一次性使用无菌血液透析12F双腔导管，长20cm。使用SonoSite MICRO MAXX彩色多普勒超声诊断仪。操作者均为血液净化中心有资质的技术熟练的医生。行股静脉置管术时患者右下肢屈膝外展45°并保持。定位方法：①彩色多普勒超声定位：股静脉置管术前使用多普勒超声了解腹股沟韧带下方1cm股静脉和股动脉间的解剖关系，观察管腔内血流是否通畅，测量皮肤到静脉前壁的距离，确定最佳穿刺点和路径。② 体表解剖定位：腹股沟韧带下方2cm、股动脉搏动内侧0.5-1.0cm为股静脉穿刺点，针柄与皮肤呈30°-60°，穿刺方向朝脐。穿刺方法：2%利多卡因局麻，7号针探查到静脉后改穿刺针，注射器带负压边回抽边进针，回抽到静脉血后置入导丝，扩皮器扩张皮下隧道，沿导丝置入血液透析雙腔导管。

1.3  观察指标：①腹股沟韧带下方1cm股静脉和股动脉间的位置关系;②两组定位置管术穿刺一次性成功率（局麻针及穿刺针均第一针顺利探及股静脉，未重复穿刺）;③并发症（误穿动脉、穿刺部位血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、淋巴管损伤）

1.4  统计学方法

采用 SPSS 21.0 统计学软件处理数据。计量资料采用“ ±s”表示，计数资料以率（%）表示，采用x2检验或Fisher 精确检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  腹股沟韧带下方1cm股静脉和股动脉间的解剖关系  彩色多普勒超声探查组共479例，发现股静脉被股动脉重叠小于1/2者183例占比38.2% %，股静脉在股动脉内侧并行者139例占比29.0%，两者重叠大于1/2者118例占比24.6%，两者完全重叠者18例占比4.4%，异位者18例占比3.8%。

2.2  彩色多普勒超声定位观察到股静脉血管内径小于4mm的4例及股静脉血管内血栓形成的患者2例，均改行颈内静脉置管术建立血液净化通路。

2.3  两组定位股静脉置管术穿刺一次性成功率与并发症比较（图表1），彩色多普勒超声定位组穿刺一次性成功率86.8%明显高于传统解剖定位组。由于超声组未发生假性动脉瘤、动静脉瘘、淋巴管损伤，传统解剖定位法这些并发症发生率也低，虽无统计学差异，从发生率来看，前者优于后者。

3  讨论

血液净化（blood purification）是指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。血液净化包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换和免疫吸附等，随着多学科合作的日益增多，血液净化治疗除肾内科外，还在急诊重症科、消化科等科室广泛应用。血液净化临时血管通路的主要方式是中心静脉置管（central venous catheterization）。中心静脉的选择包括颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉，股静脉置管是最简单、迅速、安全的置管途径。传统股静脉置管是采用解剖定位盲穿置管法，常在股动脉内侧穿刺，由于股动脉、股静脉解剖关系存在变异，股动脉与股静脉处于前后关系，股静脉有较大的动脉覆盖率，动静脉覆盖可明显增加刺伤动脉的风险，据统计动脉损伤的发生率高达15.8%～32.8%。我们检查发现股静脉被股动脉重叠大于1/2者、完全重叠、位置关系异位者占32.6%，这部分患者如使用传统解剖定位盲穿置管，因穿刺方向朝脐，一次性穿刺成功率不高，穿刺置管难度较大，如盲目改变方向穿刺，易损伤动脉，同时血液净化治疗为了保证充足的血流量，需采用双腔导管置管，双腔导管较普通的深静脉导管外径粗、质地硬，组织损伤和出血风险更大，并发症严重。此外，肾功能衰竭等危重症常有凝血功能异常，出血风险更大。美国肾脏病基金会和中国血液透析用血管通路专家共识均建议使用超声引导中心静脉置管，以减少并发症、增加置管成功率和安全性。

彩色多普勒超声定位是在超声引导穿刺基础上的改良，与超声引导中心静脉置管相比置管时间更短，并可获得更高的血液透析流速。我们观察发现在彩色多普勒超声定位第一针穿刺成功率达86.8%，主要是因为定位时能快速了解股静脉与股动脉的位置关系并观察管腔内血流是否通畅，测量皮肤到静脉前壁的距离，确定最佳穿刺点和进针角度，规划穿刺路径，另外，在发现股静脉管径小或不通畅等置管禁忌情况时立即改其他部位置管，如果发现肥胖或腹水患者的股静脉被股动脉重叠大于1/2、完全重叠或管腔变形时 ，也可改行超声引导下穿刺置管，从而避免反复穿刺导致的血管和周围组织的损伤、减少感染风险。我们在观察中也发现使用彩色多普勒超声定位可避免假性动脉瘤、动静脉瘘、淋巴管损伤这些并发症的发生。

本研究中我们观察到股静脉在股动脉内侧并行者仅占29.0%，异位者高达3.8%，故传统穿刺进针的朝脐方向一次性进针成功率较低。根据我们统计的资料结合以往盲穿经验，在没有条件行超声检查时，如朝脐方向不成功，可谨慎调整角度和进针点并朝股动脉方向进针可提高穿刺置管成功率，但动作要轻柔。如遇严重低氧血症患者，动脉血颜色较深，更需要仔细判断;如调整后仍穿刺不顺利，应果断改彩色多普勒超声了解股静脉解剖位置及血流情况并辅助穿刺置管。

综上所述，彩色多普勒超声定位较传统解剖定位能了解股静脉解剖及是否通畅等一般情况，增加置管穿刺一次性成功率，减少并发症的发生，提高置管水平，增加患者舒适感，且彩色多普勒超声定位费用较低，值得在血液净化股静脉置管术中推广应用。

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