老药新用，再现风采

【中图分类号】R97  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）12--01

随着人类社会的日益发展，胰岛素的发展也经历了百年历史，从最初的动物胰岛素到最新的胰岛素类似物，临床中我们使用各种胰岛素类似物注射后，发现患者的夜间低血糖和餐后低血糖风险逐渐降低，此时在大家的心目中，减少低血糖的发生才是一个好胰岛素的标准，类似物应该就是我们心中目前最好的胰岛素吧！临床工作中我们逐渐把胰岛素类似物取代了以往的人胰岛素，曾经一个时期，我在想：像中效胰岛素这类老药是不是该退出历史的舞台了？一个偶然的机会，让我重新认识到药物没有好坏之分，只有合不合适，存在必有它的合理性。

3年前，6岁的“1型糖尿病”小女孩张某因“糖尿病酮症酸中毒”开始到我院住院治疗，孩子来自于农村，家庭条件不是太好，没有条件安装胰岛素泵，于是从第1次住院開始，我们就给她自认为最好的胰岛素治疗，餐时胰岛素类似物加甘精胰岛素的三短一长强化治疗，在最初的两年，由于孩子年龄比较小，依从性较差，每天总要偷偷吃点零食，血糖总是那么七上八下的，每次检查的糖化血红蛋白也总在14-15%左右。每一两个月还总要因为偷吃奶茶饮料之类的诱发“酮症酸中毒”频繁到我科来住院，除了宣教宣教，只能是让患儿家长加强孩子管理。在这么两年里，孩子就这么反反复复的住院治疗。

大概一年前又一次的“糖尿病酮症酸中毒”住院治疗，孩子长大了许多，由于疾病的原因，聪明伶俐的张某要比一般的孩子懂事得多让人怜惜。可孩子的血糖总是那么不理想，这一次住院 孩子和孩子的奶奶都一致肯定最近没再加餐和偷吃零食了，观察孩子的血糖，住院期间餐后2小时基本能控制在5.0-.09mmol/L之间，可一两个小时以后，总会慢慢升高，尤其到中餐后16：00点左右以及凌晨：05-06：00点都会从之前的正常血糖飙升到18.0-25.0mmol/L左右，考虑这两个时段的血糖迅速升高和生理激素的分泌高峰有关吧！请教了几位老师，除了建议安装胰岛素泵，其它也没有办法！和家长商量了几次，家长实在是没有条件来购买胰岛素泵，难道我们就这么束手无策吗？看着一朵含苞欲放的花朵遭受高血糖的摧残？

一次偶然的机会在网络上听了一个老师的讲课：，没有胰岛素的好坏之分，有的胰岛素的不足恰巧能弥补一些血糖的波动特点，例如中效胰岛素的一个峰值，对于有些患者容易造成夜间低血糖，但对于有些患者清晨黎明现象的高血糖可能反而是一个好的作用。听了这个启示以后，我就在想，孩子的血糖像过山车似的，能不能把这种人胰岛素的“缺点”用到这个孩子身上来试一试？当这个孩子再次来住院的时候，根据孩子血糖整天的特点，我把孩子的早餐给了适量甘舒霖R胰岛素，中餐给了适量甘舒霖50R，晚餐依然小量甘舒霖R胰岛素，睡前再了甘舒霖N胰岛素，依然是一个强化治疗，不过已经变成了我自创的“两短一预混一中”了。可通过这个调整以后，孩子过山车式的血糖马上平稳了，之前的莫名其妙的血糖升高的情况没有再出现了。空腹血糖基本能控制在5.0-7. 0mmol/L0左右，餐后血糖也能维持在6.0-9.0mmol/L之间。从孩子胰岛素调整出院以后，至今8个月孩子没在因为“糖尿病酮症酸中毒”住院治疗。孩子也比较聪明灵活，能够根据自己的饮食特点灵活调整餐时胰岛素的剂量，出院后几次电话随访孩子的空腹和餐后血糖基本能控制在正常标准，在治疗3个月后，让孩子门诊随访糖化血红蛋白从既往的15%，下降到了9%。

有了这个用药的经验以后，针对既往有黎明现象的空腹高血糖患者，之前除了建议安装胰岛素泵，我们也是是束手无策的，现在我们又大胆的调整了一部分患者的胰岛素，把这一类患者的甘精胰岛素反而调整为第二代的中效胰岛素，调整之后血糖均控制的比较理想，没有再出现过清晨的高血糖。通过这些病例的思考，在基层很多地方医疗条件落后，无论是患者还是医生都可能面对一些条件上的挑战，在条件不足的情况下，不能生搬硬套，只能在有限的条件下因地制宜，为不同的糖尿病患者制定不同个体化的方案，例如对于使用人胰岛素出现夜间或下一餐前低血糖的患者，如果没有条件调整为胰岛素类似物的情况下，我们也可以让患者少食多餐，在睡前或容易出现低血糖的时段少量加餐，多食粗纤维食物，弥补胰岛素的不足，避免低血糖的发生。

医海无涯，在以后的工作中切实的用心服务好更多的基层患者。也祝愿患儿张某战胜病魔，健康快乐，未来可期！

作者简介：邹云玲，内三科，副主任医师。