许氏伤药外敷治疗踝关节骨折29例

陆晨星 陈凤华 许炜民

踝关节是人体负重量最大的关节，参与步行、跑跳等动作，在外在暴力作用下踝关节发生骨折，严重影响患者的生活质量，临床表现为踝部肿胀、疼痛、关节屈曲、挛缩畸形等[1]。目前临床治疗踝关节骨折的方法以手术为主，但骨折后局部肿胀、疼痛症状并不能迅速缓解，并可能在短时间内有所加重，影响手术的顺利实施。因此术前应采取积极的措施帮助患者缓解肿胀、疼痛症状[2]。中医学认为，踝关节骨折是因外伤导致骨折筋伤，离经之血阻滞脉络，使气机不畅，不通则痛。治疗以行气活血、化瘀止痛为基本大法。瘀血郁久化热，因此在治疗时还应兼顾清热[3]。许氏伤药是临床治疗骨折的经验方，通过中药外敷以达到减轻疼痛、肿胀的治疗目的。但目前关于许氏伤药的临床研究多集中于对骨折患者症状及骨折愈合的影响，并未从分子水平探讨其作用机制。本研究分析许氏伤药外敷治疗踝关节骨折的临床疗效及其对血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等炎症指标的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年1月至2020年9月间在江苏省泰州市中医院骨伤科进行手术治疗的踝关节骨折患者60例，患者采用随机数字表法分为对照组和观察组，对照组30例，其中男性18例，女性12例；平均年龄(46.63±11.47)岁；受伤至入院时间(8.02±2.77)小时；致伤原因：交通伤14例，坠落伤10例，重击伤6例，30例患者中因依从性差和中途病情恶化各脱落1例，最终完成28例。观察组30例，其中男性15例，女性15例；平均年龄(45.78±11.23)岁；受伤至入院时间(7.92±2.764)小时；致伤原因：交通伤18例，坠落伤9例，重击伤3例，30例患者中因中途病情恶化脱落1例，最终完成29例。两组患者病例资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合江苏省泰州市中医院伦理委员会相关规定。

1.2 纳入标准

(1)踝关节骨折符合《实用骨科学》[4]中的标准，并经踝关节X线、CT 及三维重建诊断为单纯骨折；(2)年龄18～70周岁；(3)符合《中药新药临床研究指导原则》[5]中气滞血瘀证的标准：刺痛、关节肿胀、皮下瘀斑、大便秘结、尿赤、舌质红或舌下有瘀斑、苔黄、脉弦涩或脉弦紧；(4)均给予切开复位内固定手术治疗；(5)均发生肿胀；(6)患者知情同意。

1.3 排除标准

(1)病理性骨折以及其他类型的踝部骨折；(2)合并血管损伤或其他器官损伤；(3)合并精神异常；(4)孕妇；(5)哺乳期女性。

1.4 脱落与剔除标准

(1)依从性差；(2)病情恶化。

1.5 治疗方法

两组患者均给予常规治疗，患侧下肢抬高以促进静脉回流，术前、术后均予静脉用药活血消肿止痛、预防深静脉血栓等常规治疗，术后加用抗生素预防感染。对照组在常规治疗基础上术前给予外用药模拟剂治疗，模拟剂外观及用法同许氏伤药。观察组在常规治疗基础上术前给予许氏伤药外敷治疗，许氏伤药组成：白芷、参三七、片姜黄、川黄柏、大黄、陈皮、刘寄奴、生南星、天花粉、制乳香、制没药、螃蟹壳、青黛以3∶3∶2∶2∶1∶2∶2∶1∶2∶1∶1∶1∶1比例配比混匀，粉碎成细粉，过200目筛。取药粉适量，采用蜂蜜调和成糊状外敷于患处，6～8小时/次，1次/天。两组均连续治疗4～6天。

1.6 观察指标和检测方法

1.6.1 疗效标准[4](1)优：伤处无疼痛、肿胀、炎症、畸形等，踝关节X线显示骨折愈合，踝关节功能正常；(2)良：伤处轻微疼痛、肿胀，无炎症，无畸形发生，踝关节X线显示骨折愈合，踝关节功能基本正常；(3)可：伤处明显疼痛肿胀，关节伴有轻度的移位，踝关节X线显示踝穴间隙稍增宽，踝关节活动部分受限；(4)差：未达到上述标准。优良率=(优+良)/例数×100%。

1.6.2 视觉模拟评分(visual analogue score,VAS) 采用十分制，越接近0分，疼痛越轻[6]。

1.6.3 关节肿胀评分 0分为无肿胀,1分、2分、3分分别为内外踝肿胀最高点周长较健侧内外踝肿胀最高点周长增加<3%、3%～5%、>5%[7]。

1.6.4 炎症指标 于治疗前、治疗后2周采集患者外周静脉血，分为两份，一份采用赛科希德SD-100动态血沉压积测试仪检测ESR。一份采用迈瑞BC-5390CRP全自动五分类血液细胞分析仪检测CRP，CRP试剂盒为迈瑞医疗电子股份有限公司产品。

1.6.5 关节活动度 检测于治疗前、手术后2周、手术后12周术后随访时采用量角器测量患者踝关节背伸角度和跖屈角度。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效比较

观察组的疗效为优的患者15例，良的患者11例，整体优良率为89.66%，高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组踝关节骨折患者疗效比较[n(%)]

2.2 炎症指标比较

治疗前，两组患者CRP、ESR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2周，两组患者CRP、ESR均较治疗前降低(P<0.05)，观察组治疗后2周CRP、ESR低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组踝关节骨折患者CRP、ESR比较

2.3 关节肿胀评分、VAS评分比较

治疗前，两组患者关节肿胀评分、VAS评分组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后2周、12周时两组患者关节肿胀评分、VAS评分下降(P<0.05)，观察组治疗后2周、12周后关节肿胀评分、VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组踝关节骨折患者关节肿胀评分、VAS评分比较分)

2.4 踝关节主动活动度的比较

治疗前，两组患者踝关节主动活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后2周、12周时两组患者踝关节背伸角度和跖屈角度均升高(P<0.05)，观察组治疗后2周、12周后踝关节主动活动度高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组踝关节骨折患者踝关节主动活动度的比较

2.5 并发症的比较

对照组发生软组织感染2例，发生率为7.14%，未发生其他并发症；观察组发生软组织感染1例，发生率为3.45%，未发生其他并发症；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.390，P=0.532)。

3 讨论

踝关节骨折属于中医学理论中“骨折筋伤”之范畴，《素问·阴阳应象大论篇》认为：“气伤痛，形伤肿。”唐代医家蔺道人认为“瘀血留滞，外肿内痛”，骨折后局部气机阻滞，加重离经之血瘀积，郁而化热，不通则痛。《普济方》有云：“若因伤折，血动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿、为胀。”离经之血瘀积引起青紫、肿胀[8]。《圣济总录·伤折门》认为：“人之一身，血荣气卫，循环无穷，或筋肉骨节，误致所伤折，则气血瘀滞疼痛，所伤不得完，所折不得续”，指出骨折后气血阻滞经络日久，还可导致肌肉、筋骨失养，不荣则痛[9]。

许氏伤药是中医治疗骨伤的经验用药，方中白芷祛风止痛、消肿排脓；参三七活血止血、散瘀定痛；片姜黄活血散瘀、行气止痛；川黄柏清热燥湿、泻火除蒸；大黄活血祛瘀、利水消肿；陈皮理气健脾、燥湿化痰；刘寄奴破血通经、敛疮消肿；生南星散风祛痰、镇惊止痛；天花粉清热泻火、消肿排脓；制乳香、制没药活血止痛、消肿生肌；螃蟹壳散瘀止血、解毒消肿；青黛清热解毒、凉血消斑。诸药共奏行气活血、清热消肿之功效[10-11]。

本研究中采用许氏伤药辅助治疗者疗效优于常规治疗者，患者在术后2周、12周的疼痛VAS评分、关节肿胀评分均更低，踝关节背伸角度和跖屈角度更大，提示许氏伤药外敷用于踝关节骨折可减轻关节肿胀和疼痛，改善踝关节主动活动度，提高疗效。许氏伤药中白芷所含的异欧前胡素可改善微循环、促进代谢而起到抗炎作用，并具有解热、镇痛作用，可有效缓解骨折患者的肿胀、疼痛症状[12]。三七所含的三七皂苷类成分可抑制毛细血管通透性，减少炎性渗出，并能抑制白细胞游走而减轻炎症反应、降低血液黏滞度[13]。片姜黄的单萜类、倍半萜类化合物具有良好的镇痛作用[14]。黄柏所含的小檗碱、大黄所含的蒽醌类化合物均具有良好的抗菌活性，可降低切口感染风险[15-16]。刘寄奴水提取物具有良好的抑菌和杀菌作用，并具有抗炎、镇痛作用[17]。生南星水提取物对中枢神经系统可产生一定的抑制作用，可延长睡眠时间、止痛，有利于骨折的康复[18]。乳香、没药的树脂类成分、挥发油成分均具有镇痛作用，并能促进多核白细胞增加而产生抗炎作用[19]。螃蟹壳所含的蛋白质、钙离子成分有助于促进骨折断端愈合[20]。青黛水提取物具有抗病原微生物作用，有助于预防骨折切口感染[21]。

骨折的愈合是一个复杂的过程，踝关节骨折后血肿形成可加重局部肿胀，疼痛又可激发炎症反应，大量炎症因子释放，参与组织损伤。CRP是由肝脏合成的一种急性期时相反应蛋白，在创伤、炎症、感染后迅速升高，可激活补体，增强吞噬细胞活性，参与机体免疫过程[22]。ESR可反映机体急性炎症状态[23]。本研究通过检测患者手术前后的CRP、ESR水平来评价机体炎症状态，发现许氏伤药外敷用于踝关节骨折可降低CRP、ESR等炎性指标水平，减轻机体炎症反应程度。

本研究还对比了两组软组织感染并发症发生率，发现组间无统计学意义，提示许氏伤药虽然具有抗炎、镇痛、抗病原微生物的药理作用，但其在减少软组织感染并发症方面并未见明显优势。但这一结果的出现也可能与本研究样本量仅为60例有关，样本量较少的情况下可能对结果产生一定的偏倚。因此在今后应注意积累病例，通过大样本研究探讨许氏伤药在减少软组织感染方面是否具有优势。

综上所述，许氏伤药外敷用于踝关节骨折可减轻关节肿胀和疼痛，降低CRP、ESR等炎性指标水平，改善踝关节主动活动度，提高疗效。